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1、成人CAP管理指南診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估、抗菌 治療和預(yù)防美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2001年內(nèi)容概要1對(duì)收集和整理的資料所用方法進(jìn)行概述2論述CAP的可能病原菌和對(duì)DRSP討論3對(duì)病人進(jìn)行分類以便找出引起CAP的可 能病原菌4可行的或推薦的診斷性研究5判斷CAP病人該住院或收入ICU治療6抗菌治療指南7如何處理療效差的病人，何時(shí)轉(zhuǎn)為口服 治療或出院8推薦使用肺炎和流感疫苗方法學(xué)用循證醫(yī)學(xué)方法制定指南于2000年12月前發(fā)表的過(guò)去15年報(bào)告文獻(xiàn)Ⅰ級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)完善沒(méi)有隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)
2、（包括隊(duì)列、病例分析和病例對(duì)照研究）Ⅲ級(jí)證據(jù)：病例研究和專家意見(jiàn)CAP?第6位主要致死原因?感染性疾病死亡的首位?發(fā)病每年約560萬(wàn)例?110萬(wàn)例需要住院治療?門(mén)診病人死亡率＜1—5%?住院病人死亡率上升到12%?死亡主要增加在特殊人群如合并癥，40%死亡發(fā)生在危重或ICU的病人?在美國(guó)有1500萬(wàn)例?超過(guò)1200萬(wàn)例合并有慢性支氣管炎?通常發(fā)展成社區(qū)獲得性呼吸道感染包括肺炎?在美國(guó)是第4大死亡原因?經(jīng)過(guò)年齡效正的死亡率也在上升COPD社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)病原學(xué)?50%病人病原菌不明 ?沒(méi)有任何
3、一項(xiàng)能檢出所有的病原菌 ?每種診斷方法都有自身的局限性 ?痰染色和培養(yǎng)檢查可能不一致 ?部分是混合感染，多種細(xì)菌，細(xì)菌和非典型病原體(3-40%),細(xì)菌和病毒 ?診斷前用過(guò)抗生素治療 ?不常見(jiàn)的病原體感染（真菌、伯氏柯克斯體） ?病毒感染 ?類似CAP表現(xiàn)的非感染性疾病 ?還不認(rèn)識(shí)的病原體門(mén)診CAP病原體40%~50%未能診斷肺炎鏈球菌9%~20%（痰培養(yǎng)）肺炎支原體13%~37%（血清學(xué)）肺炎衣原體17%軍團(tuán)菌0.7%~13%病毒36%住院CAP病原體（非ICU）肺炎鏈球菌20%~60%流感嗜血
4、桿菌3%~10%金黃色葡萄球菌腸道革蘭氏陰性菌軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體病毒各占10%以下吸入性肺炎3%~6%20%~70%未發(fā)現(xiàn)病原菌住院CAP病原體?腸道革蘭氏陰性菌10% ?銅綠假單孢菌4% ?常見(jiàn)有相關(guān)危險(xiǎn)因素病人?痰培養(yǎng)存在局限，需區(qū)別寄 殖或感染住院CAP病原體?非典型病原體感染的發(fā)生率 很高(40-60%) ?主要是肺炎支原體和肺炎衣原體?軍團(tuán)菌感染的發(fā)生率低?常是混合感染（細(xì)菌+非典型病原體）住院CAP病原體?混合感染病情比單純細(xì)菌感 染更嚴(yán)重?對(duì)臨床病程有影響?如果治療中包括一種
5、大環(huán)內(nèi) 酯類藥物，或單用喹諾酮類無(wú)論住院還是門(mén)診病人的臨床病程都更簡(jiǎn)單ICU-CAP病原體10%肺炎住院病人需入住ICU50%~60%重癥CAP無(wú)病原學(xué)診斷常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌33%軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌非典型病原體ICU-CAP病原體?腸桿菌科22% ?銅綠假單孢菌10—15% ?不能確定病原菌的嚴(yán)重CAP病人與明確者比，治療后果 并無(wú)不同CAP患者特異病原體有關(guān)的流行病學(xué)條件條件常見(jiàn)病原酗酒肺鏈（含DRSP)、厭氧菌、GNB、結(jié)核COPD/吸煙綠膿、流感嗜血、卡它莫拉、軍團(tuán)菌住護(hù)理院
6、肺鏈、GNB、流感嗜血、金葡、厭氧、衣原體、結(jié)核牙齒不潔厭氧菌流行性軍團(tuán)病軍團(tuán)菌屬接觸蝙蝠夾膜組織胞漿菌接觸鳥(niǎo)類衣原體、隱球菌、夾膜組織胞漿菌接觸兔土拉菌美國(guó)西南部旅游球孢子菌接觸農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物或Q熱分娩的貓社區(qū)流感流感、肺鏈、金葡、流感嗜血可疑大量吸入?yún)捬蹙?、化學(xué)性肺炎或阻塞性肺炎肺結(jié)構(gòu)性疾病銅綠、金葡注射毒品金葡、厭氧菌、結(jié)核、肺孢子蟲(chóng)病支氣管內(nèi)阻塞厭氧菌近來(lái)抗生素治療耐藥肺鏈、銅綠特異性病原感染的危險(xiǎn)因素青霉素耐藥和多重耐藥的肺炎球菌（DRSP）年齡>65歲3個(gè)月內(nèi)用過(guò)?-內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑
7、制疾?。òㄆべ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病接觸日托兒童DRSP的耐藥性定義 中度耐藥：MIC:0.12—1.0μg/ml高度耐藥：MIC≥2.0μg/mlCefotaxime:42%Meropenem:52% Erythromycin61%SMZco92% Ciprofloxacin4.1%DRSP與臨床有爭(zhēng)議的?除外腦膜炎，使用大劑量的β-內(nèi)酰胺類 治療有效?感染病人的死亡率沒(méi)有區(qū)別?MIC≥4mg/L，DRSP所致菌血癥死亡率 增高?感染耐藥菌的病人住院時(shí)間延長(zhǎng)特異性病原感染的危險(xiǎn)因素腸道革蘭氏陰
8、性菌住護(hù)理院基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科疾?。ㄌ貏e是COPD病人）最近用過(guò)抗生素特異性病原感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（支氣管擴(kuò)張）皮質(zhì)激素治療（>10mg/d強(qiáng)的松)過(guò)去1個(gè)月廣譜抗生素治療>7d營(yíng)養(yǎng)不良白細(xì)胞減少的免疫抑制特異性病原感染的危險(xiǎn)因素金黃色葡萄球菌嚴(yán)重CAP病人近期的流感感染糖尿病腎功能衰竭護(hù)理院病人MRSA（methicillin-resistantS.aureus)腸道革蘭氏陰性菌結(jié)核分支桿菌病毒（腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒）病人的分類與治療分類依據(jù)1.
