多措并舉破解民營醫(yī)院套取醫(yī)?；痣y題(1)(1)

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1、多措并舉破解民營醫(yī)院套取醫(yī)?；痣y題近日，安徽省蚌埠市五河縣紀委監(jiān)察局對群眾來信反映縣醫(yī)保中心主任王某工作失職致使民營醫(yī)院違規(guī)報銷醫(yī)保金的問題進行了調查。調查中發(fā)現(xiàn)，五河縣民營醫(yī)院之一的康復醫(yī)院在2013年度以虛假住院、偽造病歷、虛增藥品及診療項目數(shù)量等方式違規(guī)套取國家醫(yī)?；?6萬元。據(jù)悉，這是五河縣首例套取醫(yī)保金的案件，目前本案正在進一步審理中。案件背景醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工基本醫(yī)療,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按國家有關規(guī)定,向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。其設立目的是為了讓職工享受到醫(yī)療保障的福利,它主要是解決百姓看病難、看病貴的問題。對

2、于醫(yī)?；颊邅碚f，住院要通過一系列規(guī)范的程序：持醫(yī)?？ㄞk理入院手續(xù)、交納門檻費及押金、出院結賬等等。然而，有的民營醫(yī)院卻存在借用親戚朋友醫(yī)?？ā⑸矸葑C編造虛假住院資料騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。醫(yī)院虛構病人住院病歷，同時產(chǎn)生大量虛假的醫(yī)療費用，以此套取國家醫(yī)?；?。據(jù)虛假病歷顯示，“病人”每天都在接受住院治療，就診清單和病情檢查報告等手續(xù)一應俱全。盡管是虛構的病人和虛假的用藥治療，但在錄入醫(yī)保結算系統(tǒng)后，真金白銀的醫(yī)?；鹁驮丛床粩嗟亓魅脶t(yī)院賬戶。僅去年一年，康復醫(yī)院就涉嫌偽造虛假住院55人次，騙取醫(yī)保基金26.2萬元。騙取的醫(yī)?；鸩糠殖蔀榱酸t(yī)院的“純利潤”。而這一切

3、若僅從住院報賬的清單上看，合規(guī)合矩，毫無破綻。民營醫(yī)院作為對公立醫(yī)院的有效補充，大大緩解了公共醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的壓力。鼓勵和引導社會資本興建ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionproce

4、dure,topreventthePartymember3民營醫(yī)院是大勢所趨，但是，當醫(yī)療市場向民營醫(yī)院敞開大門的時候，有些民營醫(yī)院卻對醫(yī)?；疬@塊“肥肉”虎視眈眈。如何確保醫(yī)保基金落到實處，不讓百姓的“救命錢”被個別不法醫(yī)保定點機構套用，已成為紀檢、審計、衛(wèi)生、人社、市場監(jiān)管等部門的工作重點之一。準入環(huán)節(jié)嚴核查五河縣醫(yī)保中心作為縣人社局下屬事業(yè)單位，沒有經(jīng)過全面嚴格的審查就與康復醫(yī)院等八家醫(yī)院簽訂了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，致使康復醫(yī)院獲得了套用國家醫(yī)?；鸬臋C會和空間。人社部門要嚴格執(zhí)行醫(yī)保定點準入審批標準，對申請醫(yī)院的資質進行全面

5、、細致、嚴格審核，并將核查結果向全社會公開，同時設立舉報網(wǎng)站及電話，接受群眾監(jiān)督，對群眾舉報并核實確有違法亂紀行為的醫(yī)院施行一票否決制，取消并不得再申請醫(yī)保定點。就醫(yī)環(huán)節(jié)勤督查紀檢、衛(wèi)生、人社等部門應嚴格落實《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)結算管理實施細則》有關規(guī)定，組織成立巡查組，建立健全督查機制，形成監(jiān)管監(jiān)督日?；?。要對民營醫(yī)院進行定點監(jiān)督，跟蹤核查住院醫(yī)保病人情況。對于醫(yī)保結算系統(tǒng)顯示住院病人不在院的情況，要嚴查深究，一旦發(fā)現(xiàn)有作假騙取醫(yī)保金的現(xiàn)象，立即取消其醫(yī)保定點資格，并追究其法律責任。審計環(huán)節(jié)巧抽查醫(yī)院借用親戚朋友的醫(yī)?？ㄞk理虛假診療套取國家醫(yī)?；?，手

6、段隱蔽，串供容易，致使案件進展艱難。如何能從千絲萬縷的線索中找到“突破之匙”，曾困擾了辦案人員很久。通過借鑒審計同行的專業(yè)辦法，案件頓時豁然開朗。ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionpr

7、ocedure,topreventthePartymember3辦案人員以藥品為突破口，對比藥品進貨量與醫(yī)保結算量的差異，可以初步判定醫(yī)院虛假用藥、串換藥品騙取醫(yī)?；鸬囊?guī)模。虛假診療由于沒有實物證據(jù)難以查實取證，而藥品則不然。虛假用藥形成的醫(yī)保結算藥品數(shù)量與醫(yī)院進貨的實物量之間必然存在不平衡關系。審計部門可以從藥品采購的原始單據(jù)入手，對比醫(yī)保結算藥品數(shù)據(jù)，抽取鎖定幾種藥品深入追查。同時，衛(wèi)生、人社、市場監(jiān)管等部門應形成合力，嚴查藥品制造方、藥店及醫(yī)院的藥品出入情況，拒絕采購和回收不明來歷的藥品，使得藥品流通公開透明，堵住醫(yī)院銷毀套取醫(yī)保金證據(jù)的后門。制度環(huán)節(jié)

8、多審查破解民營醫(yī)院套取醫(yī)?；痣y題，制