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1、經(jīng)內(nèi)鏡置入膽胰支架治療膽胰良惡性梗阻作者：黃平張嘯張筱鳳郭英輝林秀英呂文【關(guān)鍵詞】膽胰 膽胰支架創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、改善癥狀快、住院時間短、手術(shù)病死率低，被廣泛應(yīng)用于膽胰梗阻性疾病。作者自2002年1月至2005年1月對146例膽胰良惡性梗阻患者放置了塑料或金屬支架，療效滿意，報告如下?！ ?資料與方法 1.1一般資料本組患者共146例，男79例，女67例，年齡53～96歲，平均72歲。所有患者均行B超、MRCP或CT檢查后發(fā)現(xiàn)85例為良性膽管梗阻，其中良性乳頭狹窄35例、膽總管結(jié)石24例、術(shù)中膽管損傷致膽管狹窄10例，術(shù)后膽瘺繼發(fā)膽管狹窄9例，良性胰管狹窄7例；惡性膽管梗阻6
2、1例，其中十二指腸乳頭癌8例、膽管癌41例、胰頭癌12例。良性膽管梗阻患者均有不同程度的腹痛，畏寒發(fā)熱，伴黃疸52例；惡性膽管梗阻患者多年老體弱、伴心肺等臟器功能不全或伴有向周圍臟器的轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機(jī)會或不愿手術(shù)者，患者均有不同程度的黃疸，陶土便11例，皮膚瘙癢23例，上腹部隱痛不適26例，發(fā)熱19例。血清總膽紅素均有不同程度的升高?！ ?.2材料與方法(1)材料內(nèi)鏡采用OlympusTJF240電子十二指腸鏡、乳頭切開刀、德國APC300/ICC200EA型高頻電發(fā)生器、斑馬導(dǎo)絲、膽道擴(kuò)張導(dǎo)管、聚乙烯塑料支架、可膨式金屬膽道支架選用Wallstent和Stercker-Sten
3、t。(2)方法術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)ERCP。先行膽道造影明確膽道具體情況，了解膽胰管梗阻的性質(zhì)、部位、范圍、膽胰管擴(kuò)張程度。插管困難或結(jié)石巨大時可預(yù)先行乳頭切開。將導(dǎo)絲自造影導(dǎo)管中插入，在X線的監(jiān)視下，將導(dǎo)絲前端部越過狹窄梗阻段，插至擴(kuò)張的膽管或胰管。保持導(dǎo)絲松馳的位置，緩緩?fù)顺鲈煊皩?dǎo)管，再將擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入并留置3~5分鐘，測量并選擇合適長度之支架，順導(dǎo)絲將所選支架上端送入梗阻遠(yuǎn)端2cm予以釋放。支架釋放后退出導(dǎo)絲及支撐導(dǎo)管。良性梗阻患者多選用塑料支架引流，惡性梗阻患者則根據(jù)具體情況選用塑料或金屬支架。膽總管結(jié)石患者放置塑料支架多因患者年齡偏大且結(jié)石堅固、巨大而估計難以取石成功而先
4、行一段時間支架引流。支架放置后每周檢測肝功能了解膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶情況，若出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)和(或)不明原因的發(fā)熱、腹痛，應(yīng)考慮支架阻塞或引流不暢，應(yīng)再次行ERCP，良性者更換新的支架或行鼻膽管引流、惡性者可再置入一根支架或改為PTCD。4 2結(jié)果 2.1操作成功率本組85例良性梗阻患者中82例均成功置入塑料支架，3例患者因結(jié)石充滿膽總管而未能成功；61例惡性梗阻患者中成功53例，其中塑料支架10例，金屬支架43例；2例膽管癌、4例肝門部膽管癌、2例胰腺癌患者因廣泛轉(zhuǎn)移而未能成功，改行PTCD。本組操作成功率達(dá)92.47%?！ ?.2退黃效果術(shù)后每周檢測肝功能，患者轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平迅
5、速下降，臨床癥狀明顯改善。引流2周后總膽紅素由術(shù)前的（231.2±145.4）μmol/L降至（126.8±46.5）μmol/L，γ-GT由術(shù)前的（653.9±305.6）U/L降至（458.5±142.6）U/L，AKP由術(shù)前的（592.6±112.5）U/L降至（324.2±65.8）U/L。惡性梗阻患者的退黃效果較良性明顯要差，肝門部膽管癌的引流效果與Bismuth分型有關(guān)，Ⅳ型最差?！ ?.3并發(fā)癥4例患者有膽泥沉積，膽管炎反復(fù)發(fā)作，通過ENBD及適當(dāng)?shù)目寡字委煹靡钥刂啤?例患者4個月后腫瘤向支架內(nèi)生長而致再次阻塞，重新置入一根新的金屬支架而引流通暢；2例患者6個月后因
6、腫瘤侵犯支架近端再次阻塞，通過PTCD得以改善。并發(fā)癥發(fā)生率6.7%。全組患者無1例發(fā)生膽漏、穿孔等并發(fā)癥?！ ?.4支架通暢期及患者生存期所有患者采用信訪或門診隨訪，良性梗阻患者塑料支架通暢期平均為132d。惡性梗阻患者中塑料支架通暢期平均為95d；金屬支架通暢期平均為210d；患者生存期最短為82d，最長為538d，平均為235d，這與腫瘤的肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)?！ ?討論 3.1膽胰支架的特點塑料導(dǎo)管支架最大的長處是拔除容易，當(dāng)管腔發(fā)生阻塞時，可及時進(jìn)行更換。最大的缺點是管壁厚內(nèi)徑小，容易阻塞乃至閉塞，插入大口徑的支架較困難，越過肝門狹窄區(qū)更難。一旦發(fā)生阻塞，可并發(fā)膽管炎。
7、可膨式金屬膽道支架具有口徑大，支撐效果好，定位準(zhǔn)確等優(yōu)點，可在內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭放置（EMBD），也可經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（PTCD）竇道放置。金屬支架完全擴(kuò)張后的口徑可達(dá)7～12mm，且其表面光潔度高，并可被膽道上皮細(xì)胞覆蓋，使得細(xì)菌和膽泥不易粘附阻塞和移位，持久通暢性能較佳。缺點是腫瘤細(xì)胞組織可從支架的網(wǎng)狀間隙長入造成梗阻及阻塞后很難拔出?！ ?.2膽胰支架的優(yōu)越性對高齡患者尤其是無法切除的惡性膽胰腫瘤，是一種較好的姑息性治療手段，很大程度上取代了PTCD。與手術(shù)的膽管引流方式相比，無
