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1、低血糖昏迷誤診為腦梗死17例臨床分析關(guān)鍵詞：腦梗死低血糖昏迷和腦梗死是急診常見的兩個(gè)病種，臨床易于誤診。低血糖癥是血糖濃度低于2.8mmol/L，而導(dǎo)致腦細(xì)胞處于低糖狀態(tài)的臨床綜合征［1］，嚴(yán)重時(shí)可引起明顯的腦部癥狀，尤其是老年人可突發(fā)意識(shí)障礙、肢體癱瘓等，臨床上往往首先考慮到腦血管病，造成誤診而延誤治療。我院急診2003年9月～2006年5月共收治低血糖昏迷誤診為腦梗死17例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組17例中，男6例，女11例;年齡52～78歲。有糖尿病史15例（應(yīng)用中性低精蛋白鋅胰島素3例，服用格列齊特8例，消渴
2、丸4例），酗酒者1例，誤服降糖藥1例。1.2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)淺昏迷15例，有無意識(shí)的自主動(dòng)作，深淺反射存在，生命體征未見明顯異常。深昏迷2例，自主動(dòng)作及反射消失，生命體征變化明顯。雙側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔縮小4例，雙側(cè)巴彬斯基征陽性9例，單側(cè)陽性8例。意識(shí)障礙恢復(fù)后仍有短期局灶體征5例（如1例偏癱持續(xù)2天），短期存在喜怒無常等精神癥狀2例，表現(xiàn)為強(qiáng)直痙攣1例。1.3輔助檢查及化驗(yàn)17例行頭顱CT平掃均未發(fā)現(xiàn)新鮮梗死灶，8例有陳舊腔隙性腦梗死。查血糖17例均低于2.8mmol/L，符合低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。24h尿蛋白為150mg6例;血肌酐&
3、gt;110μmol/L4例，白蛋白<40g/L5例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>200U/L1例。48h后復(fù)查頭CT均較前無變化。1.4治療與預(yù)后確診低血糖昏迷后即靜脈推注50%葡萄糖40ml，繼之靜脈滴注10%葡萄糖，直至神志轉(zhuǎn)清，病情完全穩(wěn)定;有腦水腫者應(yīng)用20%甘露醇125ml脫水、常規(guī)吸氧、適當(dāng)應(yīng)用胞二磷膽堿或腦復(fù)康等保護(hù)神經(jīng)以及其他對(duì)癥處理。意識(shí)清醒后規(guī)律進(jìn)食，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持。治療后17例意識(shí)均轉(zhuǎn)清醒，肢體癱瘓恢復(fù)，病理征轉(zhuǎn)陰，其中1h內(nèi)恢復(fù)6例，3h恢復(fù)4例，6h恢復(fù)6例，48h恢復(fù)1例。2討論2.1發(fā)病機(jī)制葡萄糖為腦
4、細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞貯糖有限，每克腦細(xì)胞貯糖約25～30μmol，僅能維持?jǐn)?shù)分鐘腦細(xì)胞活動(dòng)，一旦發(fā)生低血糖，即可有腦功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。如及時(shí)治療癥狀可逆轉(zhuǎn)，如持續(xù)損害則損害為不可逆轉(zhuǎn)，甚至死亡。低血糖時(shí)大腦皮層首先受抑制，繼而皮層下中樞、腦干相繼累及。本組表現(xiàn)為單側(cè)病理征8例，意識(shí)恢復(fù)后，仍短期偏癱5例，其中1例持續(xù)2天。對(duì)于發(fā)生局灶癥狀的可能機(jī)制，有學(xué)者［2］認(rèn)為有以下3點(diǎn):（1）低血糖引起反射性交感神經(jīng)興奮致腦血管痙攣;（2）腦動(dòng)脈硬化引起動(dòng)脈狹窄;（3）低血糖引起神經(jīng)的選擇性損害。表現(xiàn)為局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的低血糖癥易
5、誤診為腦梗死。血糖<2.8mmol/L，靜脈推注葡萄糖后癥狀迅速緩解，發(fā)病后48h復(fù)查頭部CT陰性為與腦血管疾病的鑒別要點(diǎn)。低血糖時(shí)腦的能量供給發(fā)生障礙，繼發(fā)大腦某些部位血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用喪失［3］，腦細(xì)胞損害可誘發(fā)腦梗死、低血糖、癥狀性癲癇，進(jìn)一步加重腦缺氧及腦水腫，意識(shí)障礙加深。2.2誤診原因（1）低2血糖癥表現(xiàn)形式多種多樣，可因血糖下降的速度、程度及機(jī)體反應(yīng)性不同而異。低血糖癥時(shí)臨床表現(xiàn)主要有兩大類，即交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)［4］。有些患者先出現(xiàn)心慌、多汗、軟弱無力、饑餓感等前驅(qū)癥狀，對(duì)診斷有一定幫助，有些患者
6、上述癥狀不明顯，單純表現(xiàn)為中樞神經(jīng)障礙，甚至出現(xiàn)局部定位癥狀，易誤診為腦血管疾病特別是腦梗死，后者在發(fā)病24h（特別是12h內(nèi)）內(nèi)CT平掃一般不能發(fā)現(xiàn)梗死灶，易造成誤診。（2）急診工作時(shí)，往往在同一時(shí)間段，有較多的危重患者就診，如果工作陷入混亂，或存在“先入為主”的思維，可能忽視一些重要的臨床現(xiàn)象造成誤診。如神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診昏迷且年齡偏大的病人，特別是有大腦半球定位體征者，易想到腦梗死，也是造成誤診的原因之一。（3）接診醫(yī)師對(duì)低血糖昏迷缺乏警惕性，思路偏窄加之缺乏詳細(xì)地問診及全面的查體是造成誤診的原因。（4）昏迷患者不能自行提供病史，無
7、家屬情況常見，有些家屬亦不能詳述病情，給病史采集帶來困難。2.3防范誤診的對(duì)策臨床醫(yī)生特別是急診的醫(yī)生不但要掌握低血糖癥的神經(jīng)系統(tǒng)的典型表現(xiàn)，更要認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)于服降糖藥或酗酒的老年患者，要定期檢查血糖;糖尿病人尤其是有肝腎功能不全等并發(fā)癥時(shí)，降糖藥物半衰期延長，應(yīng)據(jù)血糖高低調(diào)整藥物劑量。本組有5例昏迷前一周內(nèi)多次有飯前多汗、無力、心慌等癥狀，有4例昏迷前3～4天有陣發(fā)性頭暈、行為異常，未予注意，最后發(fā)生昏迷。有糖尿病史的昏迷病人，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解應(yīng)用降糖藥的情況。處理原則為先用快速血糖儀測定血糖，再?zèng)Q定是否做頭顱CT，可提高
8、疾病的快速確診率。還需要注意的一點(diǎn)老年糖尿病患者血糖不應(yīng)控制過嚴(yán)，并應(yīng)注意血糖監(jiān)測?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第十一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997，861-867.2李玉亭，常家申.老年人低血糖
