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1、原發(fā)性肝癌并低血糖昏迷誤診為肝昏迷一例分析 【論文關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌;低血糖昏迷 【論文摘要】目的:引起臨床醫(yī)師對(duì)原發(fā)性肝癌并發(fā)低血糖昏迷的重視。方法:對(duì)原發(fā)性肝癌并發(fā)低血糖昏迷誤診為肝昏迷一例回顧性分析。結(jié)果:(1)原發(fā)性肝癌并低血糖昏迷發(fā)病多數(shù)在空腹或凌晨出現(xiàn)。(2)原發(fā)性肝癌并低血糖昏迷輸注葡萄糖均能緩解。(3)原發(fā)性肝癌伴發(fā)低血糖的發(fā)生率為8%～27%。結(jié)論:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)原發(fā)性肝癌并發(fā)低血糖昏迷給予足夠的重視,以防漏診、誤診而延誤治療?！ ?病例資料 患者,男,58歲。因意識(shí)障礙20分鐘入院。查體:體溫36.
2、8℃4,脈搏79次/min,呼吸21次/min,血壓120/70mmHg。呈淺昏迷狀,全身皮膚黏膜輕度黃染,無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。腹稍隆,全腹無(wú)明顯壓痛,無(wú)反跳痛,右上腹飽滿,肝肋下3cm,邊界不清,脾肋下未及,腹水征(-),肝區(qū)輕叩痛,雙腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音4～6次/min,雙下肢無(wú)水腫,四肢肌力肌張力正常。追問(wèn)病史有慢性乙肝小三陽(yáng)史12年,1年前,因自覺(jué)右上腹腫塊就診,CT示肝實(shí)質(zhì)性占位伴門(mén)脈左支癌栓形成,肝硬化,腹腔積液。肝穿刺病檢示:左半肝多結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞癌,II級(jí),大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。故考
3、慮1.慢性乙型肝炎2.肝炎后肝硬化失代償3.原發(fā)性肝癌4.肝性腦病,但予以保肝,降血氨等治療無(wú)效,患者反復(fù)出現(xiàn)煩躁,昏迷,大汗淋漓,無(wú)腹脹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等,發(fā)病均在空腹或凌晨出現(xiàn),發(fā)病時(shí)心率加快,血壓正常,給予糖水后可漸清醒。經(jīng)查:AST163u/L,ALT98u/L,ALB32g/L,R-GT151,腎功能、電解質(zhì)、血氨、血脂等基本正常,血糖1.24mmol/L,AFP1127μg/L,Ferr846.5μg/L,AFU49u/L,CEA1.56ng/ml。頭顱CT:未見(jiàn)異常。胸片:雙下肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。上腹部CT:肝癌,肝臟、雙下
4、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,合并后腹膜淋巴結(jié)腫大,脾臟增大。B超:(1)肝占位-肝癌;(2)脾腫大(中度);(3)膽囊結(jié)石;(4)胰腺、腎臟未見(jiàn)異常。心電圖:竇性心律。故考慮“原發(fā)性肝癌,伴癌綜合征低血糖昏迷”。每天治療予以足量糖水支持。但患者入院后5天,每日至凌晨患者仍有心慌、四肢震顫、全身皮膚濕冷發(fā)生,血糖最低至0.8mmol/L,予以高滲糖水后可以緩解,故每日后半夜再加以10%糖水補(bǔ)液,并鼓勵(lì)多進(jìn)食,囑家屬若患者出現(xiàn)心慌、冷汗立即予以高滲葡萄糖飲用,未再出現(xiàn)昏迷。 2討論 4 血糖低于3.0mmol/L大腦就會(huì)出現(xiàn)代謝障礙,大腦皮層受損
5、害致意識(shí)不清、嗜睡、精神癥狀、抽搐.甚至出現(xiàn)昏迷。臨床上血糖在2.20～2.78mmol/L時(shí)患者即出現(xiàn)癥狀,血糖在1.67mmol/L以下時(shí)可出現(xiàn)昏迷,可產(chǎn)生各種腦病后遺癥,嚴(yán)重者甚至死亡。故臨床上出現(xiàn)不明原因昏迷患者,應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖,以免漏診低血糖性昏迷。低血糖昏迷經(jīng)快速補(bǔ)充高滲葡萄糖,患者意識(shí)即可恢復(fù),但導(dǎo)致低血糖的真正原因應(yīng)該給予重視。本例為原發(fā)性肝癌并發(fā)自發(fā)性低血糖而引起的反復(fù)昏迷,臨床將其歸納為伴癌綜合征。原發(fā)性肝癌較常見(jiàn)的伴癌綜合征還有紅細(xì)胞增多癥,罕見(jiàn)的有高脂血癥、高鈣血癥、類(lèi)癌綜合征等。原發(fā)性肝癌伴癌綜合征總體發(fā)病率
6、低,國(guó)外報(bào)告肝癌伴發(fā)低血糖的發(fā)生率高達(dá)30%,國(guó)內(nèi)為8%～27%。肝癌伴低血糖昏迷多表現(xiàn)為:①有肝病的癥狀和體征;②隨著肝臟疾病的進(jìn)展,本癥發(fā)作程度及頻率可增加;肝病好轉(zhuǎn)低血糖癥可減輕或消失;③突然迅速昏迷,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒;④多發(fā)生于凌晨1:00～7:00,白天發(fā)作少;⑤發(fā)作時(shí)血糖濃度0.40～1.8mmol/L;⑥自行或輸注葡萄糖均能緩解;⑦血清胰島素檢查均正常;⑧4低血糖對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主。由于神經(jīng)細(xì)胞無(wú)糖的貯備,幾乎都直接來(lái)源于血糖,且腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用不需要胰島素參與。低血糖狀態(tài)可以為暫時(shí)性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性,低血糖
7、癥狀的輕重與血糖含量升降的快慢以及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。血糖含量愈低,病情發(fā)展愈快,持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),則癥狀愈明顯。根據(jù)上述診斷要點(diǎn),本例肝源性低血糖癥診斷成立。提示在處理臨床低血糖癥中,應(yīng)當(dāng)考慮到肝源性低血糖的可能性。除仔細(xì)查體外,還應(yīng)盡可能結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,分析病情尋找病因。以防漏診、誤診而延誤治療時(shí)機(jī)。原發(fā)性肝癌引起低血糖的機(jī)制尚未十分明了,目前認(rèn)為與以下幾方面有關(guān):(1)肝組織廣泛破壞;(2)有關(guān)糖原代謝的酶系功能失?；虿蛔?這種情況一般在熱量供應(yīng)不足或在感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)才出現(xiàn);(3)葡萄糖消耗過(guò)多:巨大腫瘤組織取代了大部分正常肝組織;
8、(4)類(lèi)胰島素物質(zhì):肝癌細(xì)胞異位分泌某種類(lèi)胰島素物質(zhì)或膠島素;或腫瘤可分泌一種胰島素B細(xì)胞刺激因子刺激胰島B細(xì)胞而使胰島素分泌過(guò)多;(5)胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低,葡萄糖利用率增加;肝癌時(shí)對(duì)雌激素滅活減弱,使其血循環(huán)中含
