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1、腎移植術(shù)后重癥肺部感染合并ARDS搶救成功1例【關(guān)鍵詞】腎移植；肺部感染；急性呼吸窘迫綜合征病人，女，60歲。因“慢性腎功能不全尿毒癥期”于2008年1月26日在廣州軍區(qū)總醫(yī)院行“同種異體腎移植術(shù)”，術(shù)后4d腎功能即恢復(fù)正常，未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)。術(shù)后平素予“CSA+MMF+激素”三聯(lián)抗排斥治療。2008年3月9日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，伴少量咳痰，服感冒藥后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘，發(fā)熱體溫最高達(dá)39.0℃，考慮“上呼吸道感染”而于3月13日收住我科。入院后查巨細(xì)胞病毒抗體陽(yáng)性，余病原學(xué)檢查均陰性；行肺部CT檢查示“雙側(cè)肺部感染，以右下肺為重”，予止咳化痰、抗感染等處理，
2、入院第4天患者出現(xiàn)呼吸困難，急查血?dú)夥治鍪尽皃H7.39，PO246mmHg（1mmHg=0.133kPa），PCO213.4mmHg，HCO3-8.1mmol/L，BE-17”，考慮：合并ARDS，Ⅰ型呼吸衰竭，遂予經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，以SIMV模式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：FiO265%，呼吸頻率12次/min，潮氣量500ml，呼吸比2：1，PEEP壓力4.5cmH2O；停用免疫抑制劑并加強(qiáng)抗感染（泰能500mg靜滴3/d，伏立康唑200mg靜滴2/d，更昔絡(luò)韋250mg靜滴1/d，泰能使用1周后改舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉4g靜滴2/d）；期間予甲潑尼松300mg/d，沖
3、擊3d后改為地塞米松10mg靜推1/d（共15d），而后改口服激素維持，多次復(fù)查胸片及肺部CT提示肺部炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，于3月25日間斷脫離呼吸機(jī)，于4月1日拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)，改面罩給氧，于4月10日停用靜脈抗生素改用口服，于4月12日改間斷鼻導(dǎo)管給氧；治療期間出現(xiàn)肝功能異常，考慮藥物性肝損害，予以保肝治療2周。停用免疫抑制劑2周后出現(xiàn)肌酐上升，考慮排斥反應(yīng)，予逐漸加用抗排斥藥物，肌酐逐漸下降；出院前復(fù)查肺部CT及肝功正常，腎功能示肌酐160μmol/L；共住院70d，期間呼吸機(jī)輔助呼吸15d。出院后隨訪至今，肝腎功能均正常，胸片正常，無(wú)反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀。討論本
4、例患者為腎移植術(shù)后肺部感染，這是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，死亡率高，其并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是造成移植腎失功、甚至患者死亡的主要原因。腎移植術(shù)后由于大量使用免疫抑制劑極易發(fā)生“肺部感染”，尤其是“巨細(xì)胞病毒(CMV)感染”，有報(bào)道腎移植術(shù)后CMV感染率達(dá)60％～70％[1]，而需用呼吸機(jī)輔助呼吸的巨細(xì)胞病毒性肺炎腎移植患者病死率高達(dá)90％[2]。成功救治本例患者的主要體會(huì)如下：（1）抗感染：由于患者處于免疫功能低下，且移植術(shù)后多為混合感染故應(yīng)盡早選用高效廣譜足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三聯(lián)治療。抗病毒選用更昔絡(luò)韋抗病毒明顯好于阿昔絡(luò)韋，但抗病毒藥物只能抑制CM
5、V在體內(nèi)復(fù)制，體內(nèi)CMV的消失仍依賴機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道加強(qiáng)體液免疫支持，聯(lián)合應(yīng)用大劑量丙種球蛋白對(duì)于控制移植術(shù)后感染有一定幫助[3]?？辜?xì)菌治療選用能覆蓋G+菌和G-桿菌的高效廣譜抗生素。抗真菌選用氟康唑?yàn)橐?，因其肝腎毒性較低；腎移植病人中應(yīng)重視真菌感染，必要時(shí)應(yīng)升級(jí)抗真菌藥物（該病人使用氟康唑2d后改用伏立康唑抗真菌治療243d）。（2）機(jī)械通氣治療：由于ARDS的病理基礎(chǔ)是缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降和彌散功能障礙，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，如不及時(shí)改善患者的缺氧狀況，將直接威脅各生命臟器，尤其是移植腎的存活[5]。因此及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療將直接影響
6、患者的預(yù)后。而機(jī)械通氣時(shí)PEEP應(yīng)用能有效防止肺泡萎陷[6]。該病人用PEEP壓力4～5cmHO，F(xiàn)iO265%，隨氧合狀況改善逐漸下調(diào)FiO2。以避免高濃度氧療造成肺損傷。機(jī)械通氣時(shí)間以肺部病變吸收，氧合改善為止，并改為面罩吸氧，并逐漸過(guò)渡為間斷鼻導(dǎo)管給氧，直至停止吸氧。（3）連續(xù)形成腎臟代替治療（CRRT）是一種新的血液凈化治療方法，由于其穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，持續(xù)、穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥和水鹽代謝，不斷清除體內(nèi)毒素及炎癥因子，清除肺間質(zhì)水腫，防止肺部感染等優(yōu)點(diǎn)成為器官移植術(shù)后多臟器功能衰竭搶救的主要手段之一[7]。該患者治療期間曾因血鉀升高，考慮予行CRRT，但最終因經(jīng)濟(jì)原因放棄
7、該治療。（4）使用糖皮質(zhì)激素：激素的治療可能在抗炎癥反應(yīng)以及抑制ARDS后的肺間質(zhì)纖維化方面有一定療效。該患者在使用激素治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有感染加重表現(xiàn)。（5）免疫抑制劑：考慮使用免疫抑制劑抑制免疫，有可能加重感染，且患者重癥肺炎時(shí)免疫力低下，即便是停用免疫抑制劑也不會(huì)引起急性排斥反應(yīng)[4,8]。故筆者認(rèn)為一旦明確診斷為肺部感染，應(yīng)果斷停用或減量使用免疫抑制劑。但應(yīng)注意的是，當(dāng)患者感染得到有效控制后，機(jī)體免疫力提高，應(yīng)逐步開始使用免疫抑制劑，以避免急性排斥反應(yīng)的發(fā)生?？傊I移植術(shù)后肺部感染合并ARDS是一
