連續(xù)性腎臟替代治療腎移植術(shù)后重癥肺部感染的療效評(píng)估.doc

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1、連續(xù)性腎臟替代治療腎移植術(shù)后重癥肺部感染的療效評(píng)估作者：曉鳴，薛武軍，田普訓(xùn)，蔣紅利，丁小明【摘要】R的探討連續(xù)性腎臟替代(CRRT)對(duì)腎移植術(shù)后重癥肺部感染的治療效果。方法對(duì)8例腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者進(jìn)行綜合抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)用CRRT,12-24h/d,隔天使用。結(jié)果成功救治5例，死亡3例；療程結(jié)束后7例體溫有不同程度的下降，呼吸困難減輕；外周血白細(xì)胞(WBC)和中性(N)百分比顯著下降(P<0.01),淋巴細(xì)胞(L)和單核細(xì)胞(M)百分比顯著上升(P<0.01)；血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)Sa

2、O2、PaO2、pH、BE、HC0-3均有顯著改善(P<0.01)o結(jié)論CRRT對(duì)腎移植術(shù)后重癥肺部感染的治療效果肯定，是一種有效的輔助治療措施?！娟P(guān)鍵詞】連續(xù)性腎臟替代；腎移植；重癥肺部感染腎移植術(shù)后重癥肺部感染發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅猛、病原體查找困難、治療效果差，短期內(nèi)可發(fā)展為呼吸衰竭，是術(shù)后死亡的最主要原因之一[l]o我院2002年1月至2005年12月腎移植術(shù)后重癥肺部感染8例，經(jīng)綜合抗感染治療聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代(continuousrenalreplacementtreatment,CRR

3、T),效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料8例患者中男6例，女2例。年齡33-64歲，平均43.7歲。免疫抑制劑方?案均采用三聯(lián)免疫抑制療法，其中采用驍悉(MMF)+環(huán)抱素A(CsA)+強(qiáng)的松(Pred)的患者5例(男4例,女1例),采用MMF+塔克莫司(FK506)+Pred.的患者2例(男1例,女1例),采用MMF+雷帕霉素(Rapa)+Pred.的男性患者1例?；颊咧匕Y感染均發(fā)生在腎移植術(shù)后2-4個(gè)月。7例患者行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例行氣管插管輔助呼吸。感染發(fā)生后免疫抑制劑減量(Cs

4、A/FK506)并停用MMFo1.2臨床表現(xiàn)①發(fā)熱癥狀，38.5-40.5°Co熱型不定，多為間斷發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間一般為開(kāi)始于凌晨和上午，午后降至正常，亦有持續(xù)性高熱；②呼吸困難、發(fā)叩，活動(dòng)后加劇，伴或不伴咳嗽、咳痰；③早期無(wú)干濕性啰音，中晚期可有干啰音，少數(shù)濕啰音；④X線表現(xiàn)早期為單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多，斑片狀陰影，3-6d內(nèi)擴(kuò)散為雙肺大部分，呈彌漫性間質(zhì)病變或毛玻璃樣改變；⑤嚴(yán)重的低氧血癥，大部分需呼吸機(jī)輔助呼吸。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率超過(guò)35-40次/min；②口唇發(fā)叩，進(jìn)行性呼吸困難和缺氧，且高流

5、量吸氧難以糾正；③動(dòng)脈氧分壓Pa02<60mmHg；④后期X線胸片呈典型“毛玻璃樣”改變；⑤排除氣道阻塞、肺不張和急性心力衰竭等病因［2］。1.4病原體檢測(cè)痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例，有綠膿桿菌生長(zhǎng)2例，其他病原菌有大腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌等。痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性3例，主要為白色念珠菌，1例伴有酵母菌感染。痰涂片或咽拭子檢查真菌菌-幺幺陽(yáng)性4例。血培養(yǎng)2例綠膿桿菌陽(yáng)性，1例金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。巨細(xì)胞病毒（CMV）監(jiān)測(cè)CMV-PCR、CMV-TgG/TgM陽(yáng)性7

6、例，所查PP65陽(yáng)性6例。支原體、衣原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性1例。1.5CRRT所有患者均行CRRTo入院后先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗細(xì)菌（二聯(lián)或三聯(lián)）、抗病毒、和（或）抗真菌、和（或）抗支原體等聯(lián)合治療，查出病原體后調(diào)整治療方?案。應(yīng)用CRRT一般是在體溫持續(xù)>38.5°C,退熱藥物無(wú)效，呼吸困難加重，低氧血癥出現(xiàn)之前。CRRT機(jī)器為貝朗DIAPPACT及相配套的血路管道，血液濾過(guò)器為AV600或S60o置換液采用上海長(zhǎng)征醫(yī)院配方的市售置換液，加入3L袋。根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整K+濃度，按照前稀釋法輸入。根據(jù)患者

7、情況決定是否加溫。置換量3000-4000mL/ho5%(體積分?jǐn)?shù))NaHC03另路靜脈通路同步輸入。全部應(yīng)用低分子肝素抗凝法。流量250-300mL/mino設(shè)定12-24h/do根據(jù)病情連續(xù)使用2-4d。治療過(guò)程中應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀行動(dòng)態(tài)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè),每次治療前后行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血?dú)夂湍I功能化驗(yàn)。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS分析軟件，t檢驗(yàn),P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果成功救治5例，死亡3例。CRRT療程結(jié)束后7例體溫有不同程度的下降，呼吸困難減輕。死亡

8、的3例中，均為混合感染，其中1例因腎功能受損而致多器官功能衰竭；另2例因呼吸衰竭死亡。存活的5例患者出院時(shí)■胸片陰影仍未能完全吸收，出院后最長(zhǎng)至3月復(fù)查胸片陰影消失。行CRRT治療前和療程結(jié)束后的血?dú)?、外周血白?xì)胞(WBC)及中性（N）、淋巴（L）、單核（M）細(xì)胞百分比結(jié)果比較如下（表Do表1CRRT前、后血?dú)饧巴庵苎淖兓裕?討論3.1發(fā)病原因隨著強(qiáng)力免疫抑制劑的臨床應(yīng)用，腎移植術(shù)后重癥肺部感染的起病原因有了很大變化。巨細(xì)胞病毒、細(xì)菌