小兒腹腔鏡麻醉監(jiān)測.ppt

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1、小兒腹腔鏡麻醉監(jiān)測麻醉和手術(shù)過程中監(jiān)測是指對患兒的各種情況進(jìn)行連續(xù)性觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒情況的不良變化，保證其生命安全。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會己于1986年10月21日制定并于1995年10月25日重新修訂了麻醉基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，旨在提高病人麻醉質(zhì)量。全麻標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測：包括ECG、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、呼氣末二氧化碳及吸入氧濃度（FiO2），區(qū)域麻醉的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測：包括血壓、呼吸頻率及氧飽和度。（一）呼吸監(jiān)測一、一般觀察1、呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察：主要觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、幅度、方式（胸或腹式）以及呼吸困難的征象，如

2、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。2、呼吸音的監(jiān)聽：小兒麻醉時(shí)一般胸前固定聽診器，以便監(jiān)聽呼吸音的變化。應(yīng)用心前區(qū)和食管內(nèi)聽診器可連續(xù)監(jiān)測呼吸音。3、粘膜、皮膚顏色的觀察主要觀察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手術(shù)野出血的顏色。二、脈搏血氧飽和度監(jiān)測（PulseOxinetry）僅靠醫(yī)生對皮膚顏色及其臨床表現(xiàn)的觀察，難以判斷血氧飽和度是否下降和下降的程度，脈搏血氧飽和度儀能有效、準(zhǔn)確、連續(xù)和無創(chuàng)地監(jiān)測SPO2及心率，因此它已成為目前小兒麻醉中常用的監(jiān)測手段。SPO2主要用于快誘導(dǎo)時(shí)提示呼吸停止的安全時(shí)限，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)低

3、氧血癥，以及蘇醒期病人自主呼吸時(shí)的氧合狀態(tài)。SPO2正常值95%~99%。原理：脈搏血氧儀使用熒光光度計(jì)測量血紅蛋白光吸收的變化。兩個(gè)分離的光源（發(fā)光二極管）交替地發(fā)出光通過血管床（通常為手指）。一束光在遠(yuǎn)紅外線頻率范圍，另一束光在可見紅色范圍。在每一頻率，氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白對光的吸收不同，兩者的任一變化都可使每一波長相對于另一波長的吸收量發(fā)生變化。血管床另一側(cè)的光檢測計(jì)測量穿透的光線。只需分析吸收光的搏動(dòng)成分，脈搏血氧飽和度儀讀數(shù)（SPO2）。1、SPO2高一般提示氧達(dá)到肺臟，穿過肺泡膜

4、，并被輸送到監(jiān)測部位。但它本身不能提示輸送的氧量。2、SPO2低可能反映病人的疾病，或儀器的故障（測量偽差）。3、SPO2測量偽差包括：a.亞甲藍(lán)、吲哚氰藍(lán)綠、b.碳氧合血紅蛋白使其升高。c.有大量正鐵血紅蛋白時(shí)接近85%。d.手術(shù)電凝、肢體活動(dòng)、環(huán)境燈光干擾及灌注不良（寒冷、藥物、疾病、低血容量、低心排血量）使測量值有誤差或不可靠。一但SPO2下降，麻醉醫(yī)師應(yīng)作出下列反應(yīng)：①檢查氧吸入濃度；②立即檢查麻醉機(jī)、呼吸機(jī)有誤故障、氣道接頭以及探頭是否脫落；③手控?fù)Q氣并檢查氣管插管的位置、呼吸道阻力、兩

5、肺膨脹是否對稱等；④觀察手術(shù)臺上正在進(jìn)行的手術(shù)操作步驟，是否會影響病人通氣和呼吸；⑤檢查并排除影響脈搏信號的因素等。三、呼氣末二氧化碳測定（Capnometry）早在50年代末期Fonter和Hongh-Jone就建立經(jīng)典的呼氣末二氧化碳波形圖，將呼氣末二氧化碳波分為3期：第Ⅰ期，呼氣開始部分，氣體來自解剖死腔，CO2值和大氣相同為零。第Ⅱ期，呼出氣成分由解剖死腔向肺泡氣過渡，CO2濃度迅速增高，波形表現(xiàn)為急驟上升，第Ⅲ期，此時(shí)呼出氣主要是由肺泡氣組成，CO2濃度接近并達(dá)到最高峰，曲線平坦，其最高

6、值即定為呼氣末CO2（PETCO2），一般在達(dá)到頂峰后CO2即轉(zhuǎn)入吸氣期，CO2濃度迅速下降至基線維持至下次呼氣。PETCO2正常值為5.0KPa（37.5mmHg）。監(jiān)測儀所采用的技術(shù)包括：質(zhì)譜分析、紅外分析等1、臨床應(yīng)用包括證實(shí)正確的氣管內(nèi)插管、評價(jià)通氣是否充分以及發(fā)現(xiàn)病理情況（惡性高熱、肺栓塞）。呼氣末二氧化碳值（PETCO2）一般要比動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）低幾個(gè)mmHg，并且在絕大多數(shù)情況下相關(guān)良好。但是，若通氣/灌注比例、無效腔量和肺血流變化，那么PETCO2就不能精確地反映變化

7、。有些情況須作血?dú)夥治鲆源_定PaCO2。PETCO2本身可能也有誤，因?yàn)楹魵饽〤O2濃度應(yīng)該有一個(gè)平臺才能精確代表肺泡氣體，強(qiáng)調(diào)應(yīng)顯示波形。2、呼氣末二氧化碳波形（PETCO2）a．正常：（1）遠(yuǎn)端氣道開放時(shí)，呼氣過程使二氧化碳升高。（2）呼氣末的平臺期值大致等于呼氣末二氧化碳值。（3）吸氣時(shí)可見其迅速降至零。b.食管插管：二氧化碳測定儀可感知吞下氣體中的二氧化碳初始搏動(dòng)，但是波形很快變?yōu)榱?。正常二氧化碳圖：a.吸氣；b.呼氣開始；c.呼氣平臺期開始；d.呼氣末；e.正常吸氣陡峭的降支終點(diǎn)；f.吸

8、氣末回到零基線。A、實(shí)際可看到的二氧化碳圖：1、快速消失的無特征性波形，見于食管內(nèi)插管；2、呼氣末平臺有規(guī)律的切跡，見于通氣不良或肌松恢復(fù)的病人；3、基線和頂線上偏移，見于二氧化碳重吸入、校對錯(cuò)誤等等；4、限制性肺疾病；5、阻塞性肺疾?。?、心源性波動(dòng)。c.呼環(huán)路系統(tǒng)或氣管內(nèi)導(dǎo)管的故障：（1）、管道斷開；（2）、吸入或呼出活瓣故障；（3）、環(huán)路或氣體采樣系統(tǒng)漏氣；（4）、二氧化碳吸收罐耗盡；（5）、呼吸環(huán)路、氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣體采樣管堵塞；（6）、呼吸頻率快而采樣慢。d.病人的變化：（