掌背動脈皮瓣移植術(shù)

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1、掌背動脈皮瓣移植術(shù)清河縣第二醫(yī)院焦玉爽臨床應(yīng)用解剖解剖特點：掌背動脈共有四條，位于手背伸肌腱的深面，走形于各骨間背側(cè)肌的淺面，行于近節(jié)指骨底分成兩條指背動脈，達(dá)各指骨近節(jié)比鄰緣背側(cè)，位于皮下組織內(nèi)。第一掌背動脈多由橈動脈深支在進(jìn)入第一骨間背側(cè)肌二頭之間成為掌深弓之前發(fā)出，發(fā)出后即分為拇指尺背側(cè)和食指橈背側(cè)動脈，在第一骨間背側(cè)肌淺面，緊靠第二掌骨走行。第二、三、四掌背動脈由掌深弓近側(cè)穿支和腕背動脈網(wǎng)交通支吻合而成。各掌背動脈在走行中發(fā)出5---11條小皮支營養(yǎng)手背皮膚；發(fā)出2—5條肌腱支呈弓形走行于伸肌腱周組織內(nèi)，節(jié)段性營養(yǎng)伸肌腱；發(fā)出2---4條骨支走行于骨膜內(nèi)，營養(yǎng)各掌骨

2、。掌背動脈與掌側(cè)動脈有三條交通支，分別位于掌骨底、頸部和近節(jié)指骨底。近節(jié)指骨底處的交通支由掌背動脈末端發(fā)出，有2條靜脈伴行，注入指掌側(cè)總動脈分叉處，距指蹼皮緣1.5cm。以此交通支為血管蒂設(shè)計手背逆行島狀皮瓣和復(fù)合組織瓣。第一掌背動脈分支末端亦可有2---3條交通支在虎口處與食指橈側(cè)指動脈相交通，此支細(xì)小。皮瓣血供特點和切取范圍手背皮瓣屬網(wǎng)狀血管皮瓣。其血供特點是以掌背動脈為中心，發(fā)出眾多的小皮支，各皮支之間以及皮支與其他掌背動脈的皮支之間在皮下組織內(nèi)呈網(wǎng)狀聯(lián)系，構(gòu)成豐富的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)，為各掌背動脈及皮膚小動脈之間的血液交通奠定了解剖基礎(chǔ)，擴(kuò)大了各掌背動脈的供血范圍。掌背動

3、脈發(fā)出的皮支以遠(yuǎn)側(cè)端居多且較粗大，在指蹼處發(fā)出的粗大皮支行向近端可達(dá)腕背。以此設(shè)計掌背動脈遠(yuǎn)端皮支皮瓣，最大范圍為7.0cmx2.5cm。掌背動脈逆行供血范圍上可達(dá)腕背橫紋，下至指蹼緣，兩側(cè)可達(dá)血管軸心線外各2.5cm。在此范圍內(nèi)切取皮瓣，血供是安全可靠的。皮瓣的靜脈回流手背皮下組織內(nèi)具有豐富的淺靜脈，呈弓形走行，于橈、尺側(cè)分別會合成頭靜脈和貴要靜脈。掌背動脈有兩條伴行靜脈，其間有眾多的交通支聯(lián)系。深淺靜脈之間亦有交通支。深靜脈缺少瓣膜且發(fā)育不良，在逆行皮瓣時，皮瓣的靜脈回流是通過靜脈擴(kuò)張的直接逆流和經(jīng)兩條伴行靜脈間的眾多交通支做迷宮式逆流兩種方式完成的。復(fù)合組織移植的解剖

4、基礎(chǔ)由橈、尺神經(jīng)手背支發(fā)出的各掌背神經(jīng)位于皮下組織內(nèi)，方向與掌背動脈方向一致，切取長度達(dá)8cm，作為皮瓣的感覺神經(jīng)，亦可用于復(fù)合移植修復(fù)指神經(jīng)缺損。帶血運的掌骨塊一致，即可提供血運，又可提供新的活骨，促進(jìn)骨再生，加速骨愈合。順行血管蒂掌骨塊轉(zhuǎn)移可用于治療手舟骨不連和月骨無菌性壞死。逆行掌骨塊轉(zhuǎn)移可治療指骨不連，復(fù)合移植可用于手指再造。以掌背動脈為蒂逆行轉(zhuǎn)移示、小指伸肌腱或部分指總伸肌腱，可用于修復(fù)手指的屈、伸肌腱缺損，因其有血運并帶有健周組織，可促進(jìn)基建愈合，減少肌腱粘連和瘢痕增生，加速功能恢復(fù)，移植肌腱的長度可達(dá)6---10cm。亦可做復(fù)合組織移植，一次完成手指的皮膚、神

5、經(jīng)、指骨、和肌腱的修復(fù)。手術(shù)適應(yīng)證順行島狀皮瓣或掌指背軸型皮瓣可用于虎口、拇指的修復(fù)及拇指再造。逆行島狀皮瓣可用于手掌側(cè)小面積皮膚缺損和手指軟組織缺損的修復(fù)，移動范圍可達(dá)指尖。特別適用于手指部感染創(chuàng)面的修復(fù)。順行或逆行掌骨塊移植可用于手舟骨骨不連、月骨壞死和指骨骨不連、骨缺損的治療。逆行復(fù)合皮瓣移植可一次修復(fù)手指的皮膚、神經(jīng)、肌腱和指骨的多種組織缺損或手指再造。皮瓣設(shè)計---逆行皮瓣的設(shè)計據(jù)手指受區(qū)局部缺損組織的面積、形狀、類型、受區(qū)近側(cè)緣至皮瓣轉(zhuǎn)移軸點的距離，確定皮瓣的大小、形狀、復(fù)合組織類型及蒂部的長短。線，即掌背動脈的體表走行線，第二、三、四掌背動脈為各指蹼中點向手背

6、的垂直線，第一掌背動脈分出拇指尺背側(cè)動脈和食指橈背側(cè)動脈的體表投影分別為第一掌骨尺背側(cè)緣和第二掌骨橈背側(cè)緣。點，即掌背動脈末端向指掌側(cè)動脈發(fā)出交通支的部位，第一掌背動脈兩終末支在血管軸心線距虎口皮膚游離緣0.5cm處，其他掌背動脈在各指蹼皮膚游離緣近側(cè)1.5cm處。面，皮瓣的解剖面在深筋膜與伸肌腱周組織之間，掌背動、靜脈蒂應(yīng)在骨間背側(cè)肌膜的深面分離。麻醉與體位平臥位，患肢外展90度位，手部不驅(qū)血，上臂上止血帶。臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)操作切口與顯露：首先沿皮瓣切口設(shè)計線切開皮瓣一側(cè)及遠(yuǎn)斷蒂部的皮膚、皮下組織和深筋膜。在深筋膜與伸肌腱周組織之間銳性分離，于兩伸肌腱之間

7、向深處顯露骨間背側(cè)肌淺面的掌背動、靜脈血管蒂。繼之切開皮瓣對側(cè)緣，由兩側(cè)向深處于骨間背側(cè)肌膜下分離血管蒂，血管蒂帶有5mm寬的肌膜和深筋膜，近端至動脈起點，遠(yuǎn)端到交通支水平。間斷縫合皮下組織與深筋膜各2—4針，以防其分離。蒂部交通支的分離與轉(zhuǎn)移隧道的設(shè)計：掌背動脈在掌骨頸水平有交通支與掌心動脈相通，在遠(yuǎn)離掌背動脈處結(jié)扎切斷之。繼沿血管蒂在指蹼軸點分離出向指掌側(cè)動脈發(fā)出的交通支及伴行的小靜脈，周圍帶有5mm寬的深筋膜及部分皮下組織。淺靜脈在指蹼處切斷，以防靜脈回流加重皮瓣的腫脹和淤血。皮瓣隧道以開放為好，以防血管蒂受