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1、人工氣道濕化房山區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科張孝華氣道濕化正常情況下,鼻、咽腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用,人工氣道建立時,吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道,必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化,呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加,導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥,造成①粘液纖毛系統(tǒng)受損傷,使其清除異物的能力大大減低;②引起呼吸道炎癥,可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍,導(dǎo)致細(xì)菌感染。有實(shí)驗(yàn)證明,肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高。氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵氣道濕化正常情況下,氣體隨呼吸進(jìn)人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過,鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到30~
2、34℃,相對濕度可達(dá)80%~90%;氣體達(dá)到隆突時,則可接近體溫37℃,相對濕度可達(dá)95%以上;至肺飽時氣體溫度可達(dá)37℃,相對濕度可達(dá)100%。我國通常的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達(dá)32~34℃,相對濕度95~100%,絕對濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達(dá)到37℃、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達(dá)到最佳溫濕化效果。加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化應(yīng)用HH將水加溫后產(chǎn)生蒸汽,混進(jìn)吸入氣中,達(dá)到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃,相對濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出,以及
3、降低VAP的發(fā)生率。帶呼吸機(jī)病人與不帶呼吸機(jī)病人都可使用,電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。提示問題由于呼吸機(jī)管道內(nèi)外溫差,在管路上形成冷凝水,被視為高污染物。因此,呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管,冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個管路的最低位,以避免冷凝水誤吸入呼吸道,導(dǎo)致人工氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著HH與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用,使得HH的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)管路有導(dǎo)線存在,在清潔消毒時增加了感染的風(fēng)險,在對呼吸機(jī)加溫導(dǎo)線的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細(xì)菌在其上定植,所以加溫導(dǎo)線的存在明顯增加了呼吸道的感染率??s短管道長度、增加管壁厚度、提高環(huán)境
4、溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生,降低感染幾率。溫濕交換器(HME)也稱人工鼻,是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。由吸水材料和親水化合物制成的細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裝置,它是利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w,能保持管道本身的干燥,避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚,而且對細(xì)菌有一定的過濾作用。在國外被廣泛使用。但HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加,且HME只能利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w,并不額外提供熱量和水氣,因此,對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。霧化吸入濕化從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。多數(shù)作者認(rèn)為持續(xù)霧化會因?yàn)殚L時間
5、霧化劑進(jìn)入終末氣道可導(dǎo)致肺不張,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法。但有學(xué)者則認(rèn)為以0.3~0.8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達(dá)到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近37℃)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運(yùn)動減弱的缺點(diǎn),從而充分使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化,具有較好的改善肺通氣的作用。在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時,則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中,定植于管道內(nèi)的細(xì)菌會隨吸入氣流形成的氣溶膠進(jìn)入氣道后,可直接寄植到患者下
6、呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。間斷給藥法氣道內(nèi)滴藥臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液3~5ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi),但大多數(shù)人認(rèn)為此法由于一次氣道滴藥量大,易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發(fā)癥,刺激性咳嗽會把部分滴入的濕化液咳出,影響濕化效果;同時使痰液縱深轉(zhuǎn)移進(jìn)入肺內(nèi)或頻繁進(jìn)入氣道;吸痰和滴注將大量細(xì)菌帶入氣道而增加了感染機(jī)會等,所以氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù),提倡采用其他的濕化方法持續(xù)給藥法臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續(xù)滴入法和輸液泵持續(xù)滴入。同靜脈輸液,剪去針頭將前端軟
7、管插入氣管插管15~18cm,氣管切開插入5~8cm并用膠布固定以持續(xù)滴入。根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可4~8ml/h;痰稠多者速度8~20ml/h,以保證充分濕化,使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速;輸液泵持續(xù)濕化,可以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液,可在1~500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度,與應(yīng)用微量泵注射比較,可減少工作量和材料消耗。持續(xù)給藥法每次進(jìn)入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù)