硬膜外麻醉并發(fā)癥劉先義

《硬膜外麻醉并發(fā)癥劉先義》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科劉先義硬脊膜外腔阻滯具有輝煌悠久的歷史，因其麻醉平面的節(jié)段性及麻醉時(shí)間可調(diào)控性、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛、相對(duì)對(duì)機(jī)體影響“小”、對(duì)術(shù)后治療有利等，目前仍然是國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院采用最為廣泛的麻醉方法硬膜外腔阻滯可阻斷相應(yīng)節(jié)段脊髓的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的傳入纖維，遮阻了局部的有害刺激，擴(kuò)張外周血管，體循環(huán)阻力下降，減輕心臟前后負(fù)荷，上胸段硬膜外腔阻滯可改善心肌氧的供需平衡，降低惡性心律失常的發(fā)生率。與氣管內(nèi)全麻聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)但這種麻醉方法在臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，有的可引起極其嚴(yán)重的后果，值得重視?，F(xiàn)將有關(guān)并

2、發(fā)癥分述如下：一、低血壓低血壓是硬脊膜外腔阻滯最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的原因：1.交感神經(jīng)阻滯?小動(dòng)脈擴(kuò)張（SVR?）+小靜脈擴(kuò)張?回心血量??Bp?2.平面>T4?副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)?P??CO??Bp?3.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯后，肌肉張力?→“肌泵”作用減弱或消失，?CO↓?BP↓4.循環(huán)功能代償不全者（心臟病、高血壓等），未阻滯區(qū)域血管的收縮不能代償阻滯區(qū)域血管的擴(kuò)張，極易發(fā)生BP↓5.術(shù)前有水電解質(zhì)失衡，低血容量者，未經(jīng)有效的處理，應(yīng)用硬脊膜外腔阻滯，血壓下降急驟防治：1.掌握好適應(yīng)證，有水電解質(zhì)失衡、低血容量者，盡量不用或者經(jīng)有效的術(shù)前準(zhǔn)備和處理后慎重使用硬脊膜外腔阻滯2.循環(huán)功能代償不

3、全者，小心應(yīng)用，少量分次給藥3.擴(kuò)充血容量。（5-10ml/kg.h,術(shù)中）。未麻醉、未手術(shù)前擴(kuò)容4.心動(dòng)過(guò)緩，BP下降不明顯時(shí)，可用阿托品0.25-0.5mg靜注5.血管收縮劑的應(yīng)用：①常用麻黃素10mg/次靜注，連續(xù)使用三次以上效果不好時(shí)，考慮調(diào)換藥物②阿拉明+多巴胺，持續(xù)靜脈滴注，“濃度、速度調(diào)節(jié)”③苯腎上腺素（0.3-0.5mg）靜注，血壓可能驟升④甲氧胺-10mg+10%Gi.v，可反射性的減慢心率二、呼吸抑制原因：1.上胸部或頸部硬脊膜外腔阻滯時(shí)局麻藥濃度偏高，阻滯達(dá)T2-T4，肋間肌麻痹；阻滯達(dá)C4，膈肌運(yùn)動(dòng)受限2.低、中位硬脊膜外腔阻滯藥量過(guò)大，阻滯范圍極廣，肋間肌、膈

4、肌運(yùn)動(dòng)受影響3.局麻藥中毒，呼吸中樞受抑制4.鎮(zhèn)靜止痛藥使用不當(dāng)防治：1.上胸段、頸部硬脊膜外腔阻滯使用低濃度藥液（1%-1.2%Lidocaine）；盡量不用呼吸抑制劑；出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，面罩輔助呼吸；呼吸停止，應(yīng)氣管插管，控制呼吸2.掌握好用量并防止麻藥誤入血管3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定三、全脊髓麻醉臨床可見(jiàn)典型全脊麻和延遲性全脊麻1.典型全脊麻:臨床表現(xiàn)—進(jìn)行性呼吸抑制、顯著血壓下降、意識(shí)消失或抽搐2.延遲性全脊麻：少數(shù)病人延遲至注藥后30分鐘或更長(zhǎng)的時(shí)間才出現(xiàn)體征。其機(jī)制可能是局麻藥沿軟膜下間隙或硬膜下間隙向上擴(kuò)散所致。有人報(bào)告發(fā)生率在0.016%?0.55%原因：1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了

5、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜見(jiàn)腦脊液流出，常采用退針后置入硬脊膜外腔導(dǎo)管，或改間隙實(shí)施硬脊膜外腔阻滯，局麻藥自裂口滲入蛛網(wǎng)膜下腔2.硬脊膜外腔導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔①導(dǎo)管太硬（冬季時(shí)多見(jiàn)）；②導(dǎo)管口有活瓣性物質(zhì)阻塞，反復(fù)抽吸無(wú)腦脊液；③麻醉過(guò)程中導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，使硬膜緊貼導(dǎo)管并受胸腹腔壓力變化影響，不斷與導(dǎo)管摩擦，使其破裂，導(dǎo)管或藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔4.操作過(guò)程中，針稍偏斜，針尖在神經(jīng)根硬膜的遠(yuǎn)端，損傷了神經(jīng)外膜或束膜，局麻藥可滲入神經(jīng)束膜下間隙，并沿此或軟膜下間隙擴(kuò)散5.硬膜下間隙擴(kuò)散。由于穿刺困難，刺傷了硬脊膜，使局麻藥在硬膜下間隙擴(kuò)散，常引起延遲

6、性全脊髓麻醉防治：1.選用硬脊膜外腔阻滯時(shí)，應(yīng)有充分應(yīng)付意外的思想準(zhǔn)備和藥品準(zhǔn)備。如麻醉機(jī)、氣管插管、急救藥品等2.操作要輕柔、準(zhǔn)確，進(jìn)入硬脊膜外腔的體征要明確，一般不用單次阻滯，多選用連續(xù)阻滯3.穿破了硬脊膜，有腦脊液外溢時(shí)，一般應(yīng)改換麻醉方法；改換間隙穿刺實(shí)施硬脊膜外腔阻滯時(shí)，應(yīng)分次小量給，嚴(yán)密觀(guān)察病人的反應(yīng)；導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，低位時(shí)可采用連續(xù)腰麻4.每次推藥前均應(yīng)抽吸，排除活瓣性組織阻塞，防止導(dǎo)管中途進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔5.一旦發(fā)生全脊髓麻醉，立即氣管插管，進(jìn)行有效人工呼吸；應(yīng)用血管收縮藥升壓；心搏停止時(shí)，立即進(jìn)行人工心臟擠壓，進(jìn)行心臟復(fù)蘇四、心搏驟停心搏驟停是硬脊膜外腔阻滯最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

7、。有人報(bào)告發(fā)生率在0.009%?0.059%之間，死亡率在50%以上原因：1.局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行有效的搶救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏驟停2.術(shù)前病情危重，脫水、酸中毒、低血容量等情況未得到有效處理—循環(huán)處于代償邊緣而未引起重視，硬脊膜外腔阻滯易出現(xiàn)廣泛平面，血壓急劇下降，導(dǎo)致心搏驟停3.合并高血壓、冠心病或其他心臟病的病人，常有潛在性循環(huán)功能障礙，選用硬脊膜外腔阻滯，易發(fā)生心搏驟停4.