危重病患者的病情評(píng)估

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1、危重病患者的病情評(píng)估對(duì)危重病患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的包括：早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象。確定糾正這些異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施。對(duì)基礎(chǔ)病因作出診斷。早期發(fā)現(xiàn)具有生命危險(xiǎn)的危重病患者，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，以防止病情進(jìn)一步惡化。很多臨床危險(xiǎn)情況若能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)簡(jiǎn)單的治療措施(如吸氧、呼吸治療或靜脈輸液)往往可以有效緩解。此外，早期發(fā)現(xiàn)高危患者，也可以使醫(yī)務(wù)人員有充分的時(shí)間發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，明確導(dǎo)致這些問(wèn)題的根本原因，并采用針對(duì)性治療。很多研究顯示，在心跳呼吸驟停發(fā)生前數(shù)小時(shí)，患者常出現(xiàn)生理學(xué)指標(biāo)的明顯異常，提示早期干預(yù)可能避免病情惡化。所以，預(yù)防為主，治療為輔(Anounceo

2、fpreventionisworthapoundofcure．)的原則同樣適用于危重病患者的治療。危重病患者病情評(píng)估的一般原則對(duì)普通患者進(jìn)行病情評(píng)估，通常包括采集完整的病史、詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。但對(duì)危重病患者進(jìn)行評(píng)估的順序有所不同，主要取決于患者病情緊急的程度，即是否需要立即開(kāi)始治療。（病史采集、體格檢查和初始的復(fù)蘇）危重病患者的病情評(píng)估通常分為初始評(píng)估(pri—maryevaluation)和二次評(píng)估(secondaryevaluation)。危重病患者病情評(píng)估的一般原則當(dāng)患者病情非常緊急時(shí)，開(kāi)始治療前可能沒(méi)有時(shí)間采集完整的病史或進(jìn)行詳細(xì)的體檢。此時(shí)進(jìn)行初始評(píng)估的目的在于了解危及

3、患者生命的緊急問(wèn)題，并采取相應(yīng)的治療措施。因此，初始評(píng)估僅需進(jìn)行扼要的病史采集和針對(duì)性的體格檢查，了解指導(dǎo)下一步治療決策所必須的信息，并根據(jù)合理的推測(cè)開(kāi)始緊急的治療措施。危重病患者病情評(píng)估的一般原則如果通過(guò)初始治療措施，患者病情得以穩(wěn)定，則可以進(jìn)入二次評(píng)估階段。二次評(píng)估的目的是對(duì)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行必要的補(bǔ)充。隨著時(shí)間的推移，所得到的信息逐漸完整，此時(shí)需要根據(jù)這些信息及患者對(duì)治療的反應(yīng)反復(fù)修正最初診斷。初始評(píng)估危重病患者病情評(píng)估的第一步需要對(duì)病情的嚴(yán)重程度做出判斷，即要判斷在治療開(kāi)始前，究竟有多少時(shí)間可以對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查。表1列舉的臨床表現(xiàn)通常提示病情非常危重。初

4、始評(píng)估近年來(lái)，醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)(medicalemergencyteam，MET)在院內(nèi)危重病患者救治中的作用受到了關(guān)注，呼叫MET標(biāo)準(zhǔn)能夠幫助普通病房的醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)危重病患者(表2)。初始評(píng)估初始評(píng)估的主要內(nèi)容包括：氣道完整性、呼吸和循環(huán)狀況評(píng)價(jià)，在評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)任何異常均要求立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。初始評(píng)估對(duì)于尚未發(fā)生呼吸心跳驟停的患者，因原發(fā)病常伴隨一定的代償反應(yīng)，通常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。因此，評(píng)價(jià)其病情嚴(yán)重程度時(shí)，需要同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以作為反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。如患者動(dòng)脈血壓為120／80mmHg，但出現(xiàn)外周濕冷、皮膚花斑和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

5、的表現(xiàn)，則提示可能處于休克代償期。需要指出的是，瀕臨終末期的患者代償反應(yīng)可能已經(jīng)耗竭，可以表現(xiàn)為心率和呼吸頻率減慢。如果患者已經(jīng)接受了支持治療，則了解支持治療的強(qiáng)度也非常重要。如2例患者動(dòng)脈氧飽和度同為92％，與僅需吸氧2L／min的患者相比，需要吸氧15L／min患者的病情顯然更加危重。初始評(píng)估--氣道(airway，A)評(píng)估患者是否存在氣道梗阻或患者維持氣道的能力(即氣道完整性)非常重要，需要通過(guò)視診、聽(tīng)診和觸診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。視診時(shí)需要注意心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻數(shù)、大汗、輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作、胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及三凹征等。聽(tīng)診時(shí)需要注意有無(wú)喘嗚音。需要指出的是，上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘

6、嗚音，特別是在病情極為嚴(yán)重的病例。而且，即使氧飽和度正常，也不能排除氣道梗阻。氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制已經(jīng)耗竭，若心動(dòng)過(guò)緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。初始評(píng)估--呼吸(breathing，B)無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù)均表明病情危重。由于患者病情各異，紫紺往往難以發(fā)現(xiàn)。相反，呼吸頻數(shù)常更為明顯。與氣道評(píng)估相同，對(duì)于呼吸窘迫嚴(yán)重程度的評(píng)估常常需要根據(jù)患者代償反應(yīng)的表現(xiàn)。脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)氧飽和度才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。初始評(píng)估--

7、循環(huán)(circulation，C)對(duì)循環(huán)狀態(tài)的初始評(píng)估不應(yīng)僅重視血壓，而更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，少尿及代謝性酸中毒。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒(méi)有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過(guò)觸診脈搏和外周灌注情況，以及判斷頸靜脈充盈狀態(tài)，可以對(duì)休克種類(lèi)(心源性，分布性等)作出初步判斷(表3)。初始評(píng)估--