資源描述：
《住院病人出血傾向的評(píng)估課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、住院病人出血傾向的評(píng)估中山醫(yī)院血液科王偉光出血性疾病理論獨(dú)特——口服華發(fā)林病人為什么檢測(cè)PT？而不檢測(cè)APTT？——監(jiān)護(hù)室檢測(cè)ACT？（CT、復(fù)鈣、APTT、ACT敏感性比較）——血小板減少，APTT？PT？——…………貫穿各科——并非血液科專(zhuān)科問(wèn)題——不包括：高血壓腦出血、潰瘍病出血、肺結(jié)核咯血……出血性疾病遺傳性或獲得性原因止血機(jī)制缺陷；凝血障礙；纖維蛋白溶解機(jī)制亢進(jìn)；抗凝機(jī)制異常；綜合因素；出血性疾病的分類(lèi)血管因素血小板異常凝血因子異常纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)病理性抗凝物質(zhì)過(guò)多復(fù)合因素血管壁異常先天性獲得性
2、免疫性：過(guò)敏性紫癜非免疫性感染性化學(xué)性代謝性機(jī)械性病例介紹※青年男性，反復(fù)右眼球結(jié)膜下出血，多次查PLT正常特點(diǎn)：同一部位反復(fù)出血考慮：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可能血小板異常血小板數(shù)量減少①生成少②消耗多③破壞多★重點(diǎn)介紹（病例，體會(huì)）血小板增多癥反應(yīng)性、克隆性血小板功能缺陷病例介紹※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放療，出現(xiàn)股靜脈穿刺部位滲血不止，PLT40×109/L，纖維蛋白原1.8g/L，給予立止血＋輸注血小板治療。問(wèn)題：1.出血的原因是什么？2.血小板減少和出血的關(guān)聯(lián)？3.治療（立止血？）是否得當(dāng)？血小板減
3、少1.鑒別診斷2.如果不能即刻診斷，要仔細(xì)思考可能的病理機(jī)制3.不要盲目應(yīng)用“立止血”類(lèi)藥物4.血常規(guī)檢驗(yàn)中應(yīng)加“網(wǎng)織紅”凝血因子異常獲得性因素（多見(jiàn)）①重癥肝病；②VitK依賴(lài)因子II、VII、IX、X缺乏；遺傳性因素血友病甲、乙、丙纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn)獲得性包括原發(fā)性和繼發(fā)性1.原發(fā)性：纖溶酶原激活物釋放入血或抗纖溶酶活性降低致纖溶亢進(jìn)；2.繼發(fā)性：凝血反應(yīng)啟動(dòng)后XIIa激活激肽釋放酶原生成激肽釋放酶，后者激活纖溶系統(tǒng)先天性少見(jiàn)纖溶系統(tǒng)激活①內(nèi)激活：隨凝血反應(yīng)啟動(dòng)而激活②外激活：血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA③
4、外源激活：基因重組t-PA作為藥物應(yīng)用原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶鑒別1.血小板是否有消耗、被激活？2.凝血反應(yīng)是否啟動(dòng)？3.有無(wú)纖維蛋白降解？病理性抗凝物質(zhì)過(guò)多因子VIII抑制物；獲得性因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼瘡樣抗凝物質(zhì)；高肝素血癥；多發(fā)性骨髓瘤M蛋白；復(fù)合因素彌散性血管內(nèi)凝血重癥肝病血管性血友病臨床表現(xiàn)評(píng)估－病史特征1.年齡：①出生后②年輕或成年后③老年期④隨年齡增加而改善⑤老年人的免疫性血小板減少2.性別：①血管性血友病屬于常染色體遺傳②血友病甲在男性中占絕大多數(shù)比例③青年女性常罹患免疫性血小板減少
5、3.手術(shù)和創(chuàng)傷：子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺中纖溶酶原活化劑（t-PA，u-PA）含量最豐富，手術(shù)后出血有原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進(jìn)可能臨床表現(xiàn)評(píng)估－病史特征4.藥物：①過(guò)敏性紫癜，青霉素、鏈霉素、磺胺藥、異煙肼等；②免疫性血小板減少性紫癜，水楊酸類(lèi)，多種抗生素，植物堿，鎮(zhèn)靜催眠藥，磺胺衍化物，洋地黃類(lèi)，金鹽等；③血小板生成減少，如抗腫瘤藥物；氫氯噻嗪、雌激素類(lèi)選擇性抑制巨核細(xì)胞生長(zhǎng)；④影響血小板功能，包括：阿司匹林，雙嘧達(dá)莫，肝素及纖溶劑，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，低或中分子右旋糖酐；⑤廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，Vit
6、K合成減少；⑥誘導(dǎo)凝血因子抗體形成，如：青霉素、鏈霉素、磺胺藥、異煙肼等；臨床表現(xiàn)評(píng)估－病史特征5.妊娠、分娩：①妊娠合并免疫性血小板減少，分娩后可緩解。②并發(fā)因子VIII抑制物的產(chǎn)生。③并發(fā)血栓性微血管病如：TTP、HUS、HELLP（妊娠-肝酶升高-溶血-血小板減少）綜合征、急性脂肪肝。④產(chǎn)科意外（羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、宮內(nèi)死胎、感染性流產(chǎn)）可導(dǎo)致DIC。6.家族史：臨床表現(xiàn)評(píng)估－出血頻度、程度1.經(jīng)常性嚴(yán)重出血：先天性凝血機(jī)制障礙、重癥血管性血友病、嚴(yán)重肝??；2.間歇性反復(fù)出血：血小板減少性疾?。?/p>
7、固定部位的反復(fù)出血表明局部血管性病變；3.一過(guò)性出血：獲得性出血性疾??；4.暴發(fā)性出血：嚴(yán)重血小板減少及復(fù)合性止凝血障礙所致。①急性血小板減少癥；②暴發(fā)性紫癜；③DIC暴發(fā)期；5.延遲出血：凝血機(jī)制障礙；急性血小板減少癥——40thASHMeeting定義？1.急性ITP；2.血栓性血小板減少性紫癜TTP；微血管病性溶血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎功能損害★排列有先后順序3.藥物免疫性血小板減少；4.血小板GPIIb/IIIa拮抗劑相關(guān)性；出血性疾病的臨床特征毛細(xì)血管－血小板型止血缺陷1.皮膚粘膜出血為
8、主，表現(xiàn)出血點(diǎn)、紫癜或小片瘀斑，分布廣泛；月經(jīng)過(guò)多；2.嚴(yán)重者眼底、顱內(nèi)出血，而肌肉關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血少見(jiàn)；3.損傷或手術(shù)后，傷口即刻發(fā)生滲血難止，持續(xù)時(shí)間一般不長(zhǎng)；對(duì)壓迫止血有效，且止血后不易復(fù)發(fā)；4.本型出血遺傳性最可能為血管性血友病，較少見(jiàn)為血小板功能障礙。獲得性最多見(jiàn)是ITP，其次是脾功能亢進(jìn)?！锊±悍醋C病例介紹※青年男性，AML（M6）化療后查Hb70g/L，WBC1.0×10
