小兒遷慢性腹瀉的診斷與治療

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1、小兒遷、慢性腹瀉的治療腹瀉病是一組多病因引起的以腹瀉癥狀為主的臨床綜合征。我國按腹瀉病程的長短分為急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉。急性腹瀉病程≤2周，遷延性腹瀉病程超過2周~2個月慢性腹瀉指病程遷延≥2個月，甚至數(shù)年者。臨床又稱遷慢性腹瀉為“難治性腹瀉病”。慢性腹瀉分為慢性持續(xù)型和慢性復(fù)發(fā)型。國外的教科書和文獻(xiàn)大多將腹瀉持續(xù)超過2周者一起論述，稱為慢性腹瀉(chronicdirrhea)或持續(xù)性腹瀉(persistentdiarrhea，PD)。慢性腹瀉病的病因和發(fā)病機(jī)制正確認(rèn)識小兒遷、慢性腹瀉的病因和危險(xiǎn)因素對于指導(dǎo)小兒遷、慢性腹瀉的防治，降低

2、腹瀉死亡率具有重要的意義。小兒遷、慢性腹瀉的病因復(fù)雜，包括感染、過敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、胰腺分泌不足、藥物因素、先天畸形等。大多數(shù)慢性腹瀉患者往往有急性腹瀉史。急性腸道感染是引起腹瀉遷延的主要原因。在HIV感染流行地區(qū)，慢性胃腸道感染(如隱孢子蟲感染)是重要的病因。缺乏感染證據(jù)的遷、慢性腹瀉患者，應(yīng)查找其他與慢性腹瀉相關(guān)的病因，如蛋白過敏、繼發(fā)性雙糖(乳糖)不耐受等。慢性腹瀉會影響蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)吸收、導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下和繼發(fā)感染等惡性循環(huán)狀態(tài)，是小兒腹瀉病死亡的重要原因免疫缺陷、腸分泌和胰分泌不足，腸道感染

3、后腸黏膜修復(fù)不良是遷慢性腹瀉的重要因素。腸黏膜修復(fù)不良導(dǎo)致的后果是腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、腸道對食物抗原和微生物抗原通透性增加，腸通透性改變可能反映了患兒腸黏膜成熟程度改變，并反映了繼發(fā)腸道感染的情況。一些關(guān)鍵的微量元素缺乏可影響腸黏膜修復(fù)功能，對腹瀉患兒予補(bǔ)鋅治療的薈萃分析資料顯示補(bǔ)鋅可縮短腹瀉病程、減輕病情。因此，推測鋅缺乏可能導(dǎo)致腸黏膜損傷時間延長、修復(fù)延遲。遷、慢性腹瀉的病名因本病病程較長，屬中醫(yī)“久瀉”范疇。⑴從病因命名如冷瀉、臟寒瀉、疳積釀瀉等；⑵從瀉下物的性質(zhì)、形態(tài)、癥情命名者如滑瀉、五更瀉、洞瀉等；⑶從臟腑命名如脾瀉、腎瀉、大腸瀉

4、、小腸瀉等。眾多的病名中，有些內(nèi)涵相似之處，如臟寒瀉與冷瀉相似；五更瀉與腎瀉有同。能準(zhǔn)確反映小兒遷、慢性腹瀉特性的病名，當(dāng)為“久瀉”。慢性腹瀉的機(jī)制主要有①滲透性、②分泌性、③滲出性、④腸功能紊亂性。各種腹瀉機(jī)制在不同原因的腹瀉時，可同時存在，或以某一種為主。如營養(yǎng)不良時常為低動力性，導(dǎo)致細(xì)菌過度生長而引起分泌性腹瀉1、滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea）指腸腔內(nèi)存在未被消化吸收的高滲性、可溶性物質(zhì)，由于其高滲作用，將腸組織中的水分吸引至腸腔內(nèi)，遂使糞便稀化。發(fā)育成熟的腸細(xì)胞頂端的腸絨毛上的微絨毛能產(chǎn)生各種雙糖酶，如乳糖酶、蔗糖酶、異麥芽

5、糖酶，分別將食物中的雙糖如乳糖、蔗糖、麥芽糖，分解成各種單糖，如半乳糖、葡萄糖和果糖。在葡萄糖（及半乳糖）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（SGLT-1）幫助下，葡萄糖、半乳糖和腸腔中的Na+與之結(jié)合，從腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至腸細(xì)胞內(nèi)，并進(jìn)入血液。1、滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea）當(dāng)各種原因引起雙糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏可引起乳糖不耐受，未被小腸吸收的乳糖完整地到達(dá)結(jié)腸。在結(jié)腸細(xì)菌分解下，乳糖轉(zhuǎn)變成短鏈有機(jī)酸，腸腔滲透負(fù)荷增加，水分進(jìn)入腸腔也隨之增加，使大便稀化。輪狀病毒性腸炎的腹瀉也為滲透性腹瀉，主要是輪狀病毒破壞部分小腸粘膜，使雙糖酶繼發(fā)性缺乏導(dǎo)致雙糖吸收障礙

6、引起腹瀉。2、分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）各種原因如腸毒素、細(xì)胞因子等激活了腸細(xì)胞內(nèi)第二信使如cAMP、cGMP或Ca2+，促使隱窩細(xì)胞分泌Cl-增加，同時抑制腸腔內(nèi)氯化鈉的吸收，導(dǎo)致腸腔內(nèi)水分增多，大便成水樣。2、分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）小腸中的水分被吸收入體內(nèi)主要通過兩個途徑。一是從小腸黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接處進(jìn)入細(xì)胞間隙，再至血液。其二，是隨著Na+的吸收而吸收。Na+和Cl-的吸收障礙不太多見。腸細(xì)胞排Na+機(jī)制可受細(xì)胞內(nèi)代謝改變的影響。近年研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒產(chǎn)生的腸毒素（NSP4）可引起Na+

7、和水從腸細(xì)胞向腸腔內(nèi)泌出，使腸腔內(nèi)積累大量電解質(zhì)和水分，所以輪狀病毒的腹瀉不僅與滲透有關(guān)，與腸道過度分泌也有關(guān)聯(lián)。3、滲出性腹瀉（exudativediarrhea）由于小腸或（和）結(jié)腸黏膜組織發(fā)生炎癥病變時，腸黏膜完整性受到損害，黏膜組織炎變、脫落產(chǎn)生膿性、黏液膿性或血性糞便。糞便量一般不多，但常見紅、白細(xì)胞，多見于侵襲性致病菌等感染引起的結(jié)腸炎、小腸炎，或小腸結(jié)腸炎，也可見于炎癥性腸病，如潰瘍性結(jié)腸炎。4、腸功能紊亂性腹瀉（motilitydisturbance）許多藥物、疾病和胃腸道手術(shù)均可改變腸道的正常運(yùn)動功能，促使腸蠕動加速，以致腸內(nèi)容

8、物過快通過腸腔，與腸黏膜接觸時間過短，來不及被充分消化吸收。小兒過多的飲用含碳酸飲料，超越了小腸運(yùn)送能力，也可引起腹瀉。慢性腹瀉病位（中