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1、充血性心力衰竭的藥物治療復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院心臟科李勇充血性心力衰竭E.Braunwald“指心臟不能維持足夠的心輸出量，以滿足身體對(duì)代謝的需求和回流靜脈血處理的那些狀態(tài)。”影響心室功能的因素心搏血量STROKEVOLUME前負(fù)荷收縮力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收縮協(xié)調(diào)性-左心室壁完整性 -心瓣膜功能正常后負(fù)荷慢性心力衰竭日益成為重要的公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)發(fā)病率(美國(guó)，男性)50－59歲8/100080－89歲66/1000流行病學(xué)心力衰竭的概念1.液體潴留利尿劑洋地黃2.泵功能障礙外周動(dòng)靜脈收縮正性肌力藥血管擴(kuò)張劑心力衰竭的概念3.神經(jīng)激素異常交感神經(jīng)系統(tǒng)
2、β受體阻滯劑腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）ACE抑制劑ARB醛固酮受體拮抗劑心力衰竭治療藥物的血流動(dòng)力學(xué)作用動(dòng)脈擴(kuò)張劑正性肌力藥動(dòng)脈+靜脈擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑利尿劑心室充盈壓心搏血量正常充血性心力衰竭臨床演變的各階段正常無(wú)癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能無(wú)癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀ChronicCongestiveHeartFailure生存率病殘率運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展癥狀治療的目的治療：糾正加重心衰的因素藥物心內(nèi)膜
3、炎肥胖高血壓體力活動(dòng)飲食過(guò)多妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACE抑制劑、ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）用于治療心力衰竭的藥物利尿劑改善癥狀降低病死率預(yù)防充血性心衰是??血管擴(kuò)張劑是??地高辛是=很小正性肌力藥是病死率?β阻滯劑是是是ACEI是是是神經(jīng)激素控制否是否否是是治療正常無(wú)癥狀性LVEF<40%癥狀性心衰NYHAII正性肌力藥物特殊治療心臟移植癥狀性心衰NYHA-IV癥狀性心衰NYHA-III二級(jí)預(yù)防減少體力活動(dòng)ACEI利尿
4、劑神經(jīng)激素抑制劑 地高辛?襻利尿劑利尿劑(1)控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者。多與一種ACEI或β阻滯劑合用。利尿劑(2)旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸靜脈壓力，水腫)。如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減慢利尿速度。確定利尿劑劑量和療效的最好方法是每天測(cè)量體重。利尿劑(3)可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產(chǎn)生影響。劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加β阻滯劑的危險(xiǎn)。過(guò)量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò)張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及ACEI和ARB治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。利尿劑(4)利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對(duì)策靜脈給藥。聯(lián)
5、合應(yīng)用兩種以上利尿劑(如速尿或metolazone)。短期使用增加腎血流量的藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾體類抗炎藥。地高辛血流動(dòng)力學(xué)作用心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力運(yùn)動(dòng)耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性地高辛的藥代學(xué)特點(diǎn)口服吸收(%)蛋白結(jié)合(%)分布容積(l/Kg)半壽期清除起始(min)靜注口服最大作用(h)靜注口服持續(xù)時(shí)間治療濃度(ng/ml)60-75256(3-9)36(26-46)h腎5-3030-902-43-62-6days0.5-2地高辛治療策略(mg)0.125-0.5/天0.25/天靜注0.5+0.25/4hILD:0.75-1口服12-24小時(shí)0.75+0.
6、25/6h1.25-1.5口服2-5天0.25/6-12h1.5-1.75負(fù)荷劑量(mg)維持劑量ILD=負(fù)荷劑量的平均首劑劑量averageINITIALdoserequiredfor digoxinloading地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用血漿去甲腎上腺素周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性RAAS活性迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正?；乃ゼ又卣叩模=0.001地高辛:0.125-0.5mg/d(0.7-2.0ng/ml)EF<35%NYHAII-III(地高辛+利尿劑+ACEI)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和LVEF亦顯著減少.地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用RADIANCENEnglJMed1993;329:1安慰劑n=93撤除地高辛
7、地高辛n=853010020100802004060天50403020100安慰劑n=3403地高辛n=3397480122436總病死率%DIGNEnglJMed1997;336:525月p=0.8地高辛長(zhǎng)期作用生存率與安慰劑相仿減少住院次數(shù)增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死洋地黃(1)推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI和β阻滯劑合用。也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人(β阻滯劑對(duì)控
