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1、治療充血性心力衰竭的藥物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”，此時心臟不能將靜脈回心血量充分地排出，而造成動脈系統(tǒng)供血不足及靜脈系統(tǒng)淤血，引起的一系列臨床癥狀和體征，故又稱為慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）(一)CHF時的病理生理學(xué)變化：概述心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓、心率↑、耗氧量↑心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-
2、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌?1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張.水腫.肝脾腫大.腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（正性肌力藥物）(ACEI)概述（二）藥物作用環(huán)節(jié)及分類：1.正性肌力藥物1）強(qiáng)心苷類caidiacglycosides:地高辛，2）非苷類正性肌力藥物：磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng),維司力農(nóng)；?-受體激動藥：多巴酚丁胺2.減負(fù)荷藥物1
3、）血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：卡托普利，氯沙坦2）?-受體阻斷藥:美托洛爾3）利尿藥4）其它擴(kuò)張血管藥：鈣拮抗劑，硝酸酯類（NO供體藥）3.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚藥:ACEI:卡托普利等（一）強(qiáng)心苷（甙）cardiacglycoside【來源】來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin,中效類),洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類)及毛花苷丙(cedilanide，速效類)。一、正性肌力藥物甾核內(nèi)酯環(huán)三分子洋地黃毒糖地高辛的
4、化學(xué)結(jié)構(gòu)苷元(配基)強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表藥物羥基吸收率蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K多個2~55少090~10012~19h強(qiáng)心苷【藥理作用】1、對心臟的作用（1）正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力），特點：1)加快心肌收縮速度,縮短收縮期:→相對延長舒張期,回流量↑;(心電圖表現(xiàn)：
5、Q-T間期縮短);2)降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率)對CHF心臟→收縮力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室內(nèi)殘余血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓→→總耗氧量↓；(心電圖表現(xiàn)：S-T段下降，呈魚鉤狀，T波低平甚至倒置)；3)增加心輸出量:強(qiáng)心苷（2）負(fù)性頻率作用(減慢心率)治療量：對CHF心臟：1.心肌收縮力↑—竇弓壓力感受器—反射性興奮迷走神經(jīng)↑—竇房結(jié)自律性↓—心率↓；2.增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性;（心電圖：P-P間期延長）中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周↑—各種心
6、律失常強(qiáng)心苷（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）1)心房?。簜鲗?dǎo)加快迷走神經(jīng)興奮性↑—促K+外流↑—心房肌靜息電位加大—零相除極速度↑—心房傳導(dǎo)速度↑2)房室結(jié):傳導(dǎo)減慢迷走神經(jīng)興奮性↑—Ca2+內(nèi)流↓—傳導(dǎo)↓（心電圖：P-R間期延長）3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢直接作用中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓—最大舒張電位↓(負(fù)值變小)—浦氏纖維傳導(dǎo)↑—室性心動過速強(qiáng)心苷（4）對心電圖的影響：治療量特點：S-T段下降，呈魚鉤狀；T波低平甚至倒置；--心肌代謝↓耗氧量↓Q-T間期縮短：—反映浦氏纖維和心
7、室肌的ERP和APD縮短P-R間期延長：--反映房室傳導(dǎo)減慢P-P間期延長：—反映竇性頻率減慢--負(fù)性頻率作用中毒量：會引起各種心率失常，心電圖也會有相應(yīng)變化。強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP幻燈片889幻燈片1010強(qiáng)心苷2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：1）交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)：治療量:負(fù)性頻率作用興奮迷走神經(jīng)中樞及外周—心率↓；中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周↑—各種心律失常2）中毒量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)—嘔吐;3）嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)↑—行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用：正性肌力作用—腎血
8、流量↑--腎小球濾過功能↑競爭性拮抗醛固酮?腎小管對Na+重吸收?強(qiáng)心苷【正性肌力作用機(jī)制】1.抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶—?亞單位構(gòu)象改變:(1)細(xì)胞內(nèi)Na+↑—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑；(2)細(xì)胞內(nèi)K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒張電位↓(負(fù)
