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《連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用crrt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、連續(xù)性腎臟替代治療 的臨床應(yīng)用一、發(fā)展歷史二、主要適應(yīng)癥三、臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)四、CBP方式和臨床應(yīng)用五、抗凝劑使用六、置換液使用七、血管通路建立八、病人護(hù)理九、臨床注意點(diǎn)一、發(fā)展歷史1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)并應(yīng)用于臨床。1979年Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，并逐漸取代CAVH。1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)。1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維膜中空透
2、析器進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器進(jìn)行CAVHD。1987年Uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時(shí)平衡液量減少。為了彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)了連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)。該技術(shù)不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，使溶質(zhì)清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，
3、能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(guò)(HVHF)。1998年Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)，其方法是用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿，濾過(guò)的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹(shù)脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)，目前CRRT系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。CRRT作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全
4、身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措施之一，與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一，由于其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)的腎臟病范疇，近年主張應(yīng)之稱為持續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)更合適。二、主要適應(yīng)癥腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥：1、ARF伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手
5、術(shù)后心功能恢復(fù)不佳)、腦水腫、液體負(fù)荷過(guò)重、需要大量輸液等；2、ARF伴有高分解代謝需采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)；3、腎衰并發(fā)嚴(yán)重?cái)⊙Y、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；4、急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹膜透析療效差。5、慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變。非腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥：1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）3、急性重癥胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭(A-CHe
6、paticFailure)5、擠壓綜合征（CrushSyndrome）6、心肺旁路(CardiopulmonaryBypass)7、多器官功能障礙（MODS）8、其他：AMI、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴(yán)重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質(zhì)的清除。代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)(MW<300)尿素氮、肌酐、氨基酸彌散（CVVHD） 對(duì)流（CVVH） 中分子溶質(zhì)(MW500～5000)vitB12、萬(wàn)古霉素對(duì)流小分子蛋白(MW5000～50000)炎性介質(zhì)對(duì)流吸附大分子蛋白(MW>50000)白蛋白對(duì)流CRR
7、T治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制彌散(diffusion)：由于半透膜兩側(cè)的溶液濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)跨膜移動(dòng)到濃度低的一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。透析主要利用彌散原理。對(duì)流(convection)通過(guò)濾膜兩側(cè)壓力差，物質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。血液濾過(guò)主要利用對(duì)流原理。三、CRRT臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT與傳統(tǒng)的普通間歇性血液透析(IHD)相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡
8、，從而一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。而IHD治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。CRRT也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。CRRT時(shí)血液溫度可能降低，是否有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尚無(wú)定論。2.溶質(zhì)清除率高CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，尿素清
