連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展

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1、連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展腎臟病與透析腎移植雜志1999年第3期第8卷血液凈化作者：季大璽謝紅浪徐斌單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所(南京，210002)關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療；急性腎功能衰竭；全身炎癥反應(yīng)綜合征1977年，Kramer等首次將連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)應(yīng)用于臨床,很大程度上克服了間歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)的缺點(diǎn)，從而衍生出多種連續(xù)性血液凈化技術(shù)，II前將這一技術(shù)統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療

2、(cotinuousrenalreplacementtherapy,CRRT)［1,2］。CRRT在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)重癥急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF),全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),成人呼吸窘迫綜介征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)和急性壞死性胰腺炎治療中的應(yīng)用已越來越廣泛，已是當(dāng)今危重患者主要治

3、療措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)(TPN)地位同樣重要。盡管如此，CRRT技術(shù)的進(jìn)步是否肯定降低死亡率尚冇爭議。但是，這一療法前景至今不衰，被認(rèn)為是近年來急救醫(yī)學(xué)治療中最重要的進(jìn)展［3?5］。木文對CRRT臨床應(yīng)用的進(jìn)展作一闡述。1CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用1」ARF伴有心血管功能衰竭重癥ARF患者最常見的器官功能障礙是心血管系統(tǒng)。心血管系統(tǒng)的衰竭可由原發(fā)性心臟疾病合并MODS,或由感染以及其它原因?qū)е耂IRS所致。IHD明顯加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，因?yàn)樵谀I臟替代治療時(shí)循環(huán)血容量因超濾而減少，然后由間質(zhì)水分再充盈，當(dāng)再充盈量不能與超濾量保持平衡時(shí)

4、，將使組織和細(xì)胞內(nèi)水分不能進(jìn)入有效血循環(huán)，從而不能緩解肺水腫及心衰。同時(shí)，IHD時(shí)小分子物質(zhì)快速淸除，使細(xì)胞外滲透壓降低，水分由細(xì)胞外進(jìn)入組織內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)一步影響血管再充盈，臨床表現(xiàn)肺水腫及心衰加重。在這種情況下，血容量減少后人休牛理代償機(jī)制是增加心輸出量，靜脈和動(dòng)脈血管收縮，血管床減少，使前負(fù)荷增加，從而提髙血壓。但在IHD時(shí)這種代償機(jī)制被破壞，其原因可能rti-j-gfi酸使血管擴(kuò)張，使用牛物不相容膜產(chǎn)牛血管舒張介質(zhì)，以及目前未闡明的與彌散有關(guān)的因素抑制了血管收縮。在微循環(huán)屮，山于毛細(xì)血管收縮不完全，使靜水壓增高，也影響再充盈。危重患者病理生理

5、變化更進(jìn)一步損害了這些代償機(jī)制。SIRS導(dǎo)致血管通透性增加和血管擴(kuò)張，損傷了IHD時(shí)維持循環(huán)血量和血管收縮及再充盈功能，炎癥介質(zhì)和原有的心肌病變也限制了心肌收縮的儲備能力?？傊硕鄶?shù)危重患者的心血管系統(tǒng)不能耐受IHD造成的負(fù)擔(dān)。而CRRT由于緩慢和等滲性清除液體，從而使容量負(fù)荷糾正，左室充盈壓逐漸降低，甚至在嚴(yán)重休克和液體超負(fù)荷狀態(tài)下，必須去除大量液體者，也能保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。CRRT時(shí)低溫能使末稍血管阻力和心輸出量增加，清除具有心血管活性的中大分子炎癥介質(zhì)，也改善心功能。此外，CRRTnJ以在任何時(shí)間內(nèi)改變水和溶質(zhì)的淸除參數(shù)，也能很快改善危重

6、患者血流動(dòng)力學(xué)。CRRT使用生物相容性好的合成脫，也是血流動(dòng)力孑穩(wěn)定的原因之一［6~8］。Misset用隨機(jī)的方式，采用無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測裝置檢測IHD和CAVH平均動(dòng)脈壓及體重改變，發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異。但是CAVH組應(yīng)用腎上腺素能藥物有減少的趨勢(P=().13)。Darenport發(fā)現(xiàn)對急性肝臟疾病和腎臟衰竭的患者，CRRT比IHD心血管穩(wěn)定好?？傊瓹RRT對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的改善，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能［8］01.2ARF合并腦水腫血液透析中發(fā)生透析失衡綜合征，由于血漿滲透壓下降或腦內(nèi)酸屮毒，從而引起腦組織滲透壓升高，使水分進(jìn)入腦組織。病理

7、改變是腦組織屮水分增加。臨床表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)少動(dòng)，頭痛，惡心，嘔吐，抽搐，昏迷，甚至死亡。Ronco和Bellomo觀察到IHD后，水分進(jìn)入腦組織明顯增加，而在持續(xù)性血液濾過時(shí)，腦組織水分保持穩(wěn)定。如原發(fā)病存在繼發(fā)缺血、代謝紊亂，例如肝衰，創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致的腦水腫時(shí)，IHD可以導(dǎo)致致命性顱壓增高oCRRT時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，從而可防止透析失衡綜介征。因?yàn)镃RRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓，是重癥ARF伴腦水腫的患者首選CRRT的依據(jù)［6?8］。1.2ARF伴有高分解代謝盡管對重癥ARF時(shí)營養(yǎng)支持所用的營養(yǎng)成分有爭議，但是ARF高分解

8、代謝型患者需要補(bǔ)充足夠熱量和蛋白質(zhì)的觀點(diǎn)是完全一致的，防止機(jī)體進(jìn)一步消瘦，必需輸入人量液體。而在IHD中，由