轉移性肝癌診斷與外科治療

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1、轉移性肝癌診斷與外科治療概述身體其他部位的癌腫轉移到肝，并在肝內繼續(xù)生長、發(fā)展，其組織學特征與原發(fā)癌腫相同，稱為轉移性肝癌（metastaticlivercancer）根據(jù)發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌與轉移癌先后時間不同，將轉移癌分為三種類型（1）早發(fā)型（2）同步型（3）遲發(fā)型發(fā)病率總發(fā)病率:40％~50%西方國家,為原發(fā)性肝癌的20～60.5倍在我國,約為1.2倍國內惡性腫瘤肝轉移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉移率:50％～70％轉移途徑門靜脈途徑:門脈匯流的器官，胃腸道肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見于膽囊癌直接浸潤：臨近臟器腫瘤診斷癥狀體征早期主要為原發(fā)灶的癥狀，

2、肝臟本身的癥狀并不明顯，大多在原發(fā)癌術前檢查、術后隨訪或剖腹探查時發(fā)現(xiàn)后期表現(xiàn)為肝區(qū)痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發(fā)熱、食欲不振及上腹腫塊等晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質影像學診斷超聲：術前敏感性對≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術中超聲（IOUS）32％術前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對于＞1cm的病灶可達93％，CT動脈－門脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。血液學檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標志物（TM）的檢測胃腸道腫瘤來源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測

3、PCT-CT臨床資料B超檢查CT檢查這些方法多為局部檢查，均為形態(tài)學MRI檢查檢查方法，難以早期全面評價PET/CT檢查早期、全面反映腫瘤的轉移和分期治療能手術切除轉移性肝癌僅占20％－25％如何對轉移性肝癌的外科治療進行決策，困擾著每位醫(yī)師困惑新藥新外科技術局部治療方法轉移癌的手術切除率但都沒有形成一個統(tǒng)一的最佳治療策略治療方法手術消融綜介入（TACE）合放射治術前化療療目的：延長壽命，提高生活質量概況自然病程為3.7～24個月，罕見能超過3年手術切除轉移灶是唯一有效的治療措施手術切除率僅為20％～25％術后5年生存率約40%治愈性切除術后，60％的病例復發(fā)再次手術率僅為5％～10％

4、手術適應癥全身情況良好心肺肝腎功能在正常范圍內轉移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象禁忌癥多發(fā)轉移，包括肝臟的雙側轉移臨近主要的血管、膽管結構肝臟轉移灶＞4個伴肝外病灶新的觀點和策略1、原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除2、根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍肝轉移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉移灶切除）3、患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉移病變新的禁忌癥僅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲備不足，不能完全切除所有的轉移灶肝切除的方式：楔形切除表面小于5.0cm標準

5、的肝葉切除超過5.0cm的轉移灶或多發(fā)轉移灶共識：擴大切除，只要保證殘留肝臟能代償右半肝切除胃癌肝轉移左半肝切除術+胃次全切除術肝轉移多發(fā)灶手術+射頻轉移性結直腸癌的術前化療:理論依據(jù)手術仍是轉移性肝癌唯一的有效治愈手段只有20-25%的轉移期病人能夠進行根治手術全身化療可以提高生存期及生活質量，但不能獲得長期生存綜合治療手段的開展：術前化療可使一期不能手術的轉移性CRC病人獲得二期切除的機會患者：女、66歲2011年3月，乙狀結腸癌術后、DukesC、2N+術中：肝臟多發(fā)轉移、小腸，結腸，大網(wǎng)膜種植轉移化療13周期后肝臟轉移情況（2011年12月）化療：2011年5月-10月5-Fu

6、/CF+樂沙定10周期5-Fu/CF+樂沙定+CPT113周期腫瘤標志物：CEA:16.5→10,CA199:268→722012年1月手術：術中見：左右肝轉移，腹膜、結腸、小腸、隔多發(fā)結節(jié)，冰凍未見癌細胞。術中決定肝臟二期切除：Ⅲ段部分切除、Ⅱ-Ⅲ間部分切除、Ⅳ段切除。術后一個月腹部CT:肝右葉多發(fā)病灶盆腔、胸部CT:正常術后再次化療：3周期5-Fu/CF+樂沙定+CPT112012年4月CT測定肝容積Vol:456cc二期肝切除：右肝擴大切除至Ⅰ段、橫隔結節(jié)切除。術后病理：5個轉移結節(jié)（1-9cm)、切緣（-）、橫隔（-）二期肝切除后2個月（2012年6月）2012年6月，一般情況

7、好，CEA:3.1,CA199:93,肝臟B超及CT正常肝切除術的手術并發(fā)癥及死亡率1959-1991年間進行的1818例根治性切除病人(42%為1987前進行)死亡率(術后30天內)2.4%術后并發(fā)癥24%-出血1.9%-膽管并發(fā)癥3.1%-敗血癥6.7%-肝功能衰竭2.7%住院時間(平均)-大部切除(>2段)18天-部分切除15天AFC=法國外科學會B.Nordlingeretcoll.,Ed.ParisSpringer-Verl