轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

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1、轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀概述發(fā)病率總發(fā)病率:40％~50%西方國家,為HCC的20～60.5倍在我國,約為1.2倍國內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率:50％～70％轉(zhuǎn)移途徑門靜脈途徑:門脈匯流的器官，胃腸道肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見于膽囊癌直接浸潤：臨近臟器腫瘤診斷影像學(xué)診斷超聲：術(shù)前敏感性對≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對于＞1cm的病灶可達93％，CT動

2、脈－門脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)診斷準確率＞1cm病灶的為97％≤1cm為43％總的敏感率為95％假陽性常見于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫血液學(xué)檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標志物（TM）的檢測胃腸道腫瘤來源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測治療概況自然病程為3.7～24個月，罕見能超過3年手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施手術(shù)切除率僅為20％～25％術(shù)后5

3、年生存率約40%治愈性切除術(shù)后，60％的病例復(fù)發(fā)再次手術(shù)率僅為5％～10％手術(shù)切除病例選擇標準全身情況良好心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象手術(shù)禁忌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移臨近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu)肝臟轉(zhuǎn)移灶＞4伴肝外病灶新的觀點和策略轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預(yù)后的主要因素關(guān)鍵是完全切除所有存在的轉(zhuǎn)移灶并且切緣為陰性對切緣的要求應(yīng)距離瘤體≥1cm肝外轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)仍屬相對禁忌以下情況仍可行手術(shù)切除伴有局部浸潤性侵犯且可

4、以同時整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯）伴有可以切除的肺轉(zhuǎn)移灶新的禁忌癥僅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲備不足，不能完全切除所有的轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時機的探討同時轉(zhuǎn)移8.5％～26%異時轉(zhuǎn)移分期切除是否延長切除時間1～4個月手術(shù)切除技術(shù)的改進全肝血流阻斷術(shù)中灌注技術(shù)重建肝段流入和流出血管移植自體靜脈或人造血管術(shù)中B超（IOUS）的應(yīng)用增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率IOUS的敏感率達93.3％，而術(shù)前超聲為47％，術(shù)中探查為66.7％明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)<1cm的病灶I(lǐng)OUS可以發(fā)現(xiàn)32％術(shù)

5、前未發(fā)現(xiàn)的<1cm的病灶。評估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌切除后復(fù)發(fā)率：60％～85％復(fù)發(fā)時間：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)部位：40％～50％的病例仍在肝臟復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療（RHR）病例選擇的標準5％～10％符合RHR指征術(shù)后生存率：與第一次術(shù)后相似手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善預(yù)后圍手術(shù)期治療新輔助化療（NeoadjuvantChemotherapy）術(shù)前輔助化療有益于降低肝轉(zhuǎn)移的分期增加手術(shù)切除的可能術(shù)后輔助治療可延長生存期自8

6、.7-31.8月降低復(fù)發(fā)率術(shù)后預(yù)后不良的因素原發(fā)癌臨床分期為晚期肝轉(zhuǎn)移灶>4個腫瘤超過肝臟大體的25％切緣距瘤體<1cm原發(fā)癌切除術(shù)后不足1年其他局部治療瘤內(nèi)局部注射治療注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等高溫或低溫治療射頻治療激光凝固治療微波治療冷凍治療無水酒精注射治療治療數(shù)量有限且瘤體＜3cm的轉(zhuǎn)移瘤合用化療栓塞等方法治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶優(yōu)點是耐受性好，可反復(fù)實施，費用低冷凍治療單獨實施時，1年存活率可達53％，作為

7、手術(shù)切除中的輔助方法，可以擴大手術(shù)治療范圍治療手術(shù)難以到達或者切除對正常肝組織損傷太大的部位的轉(zhuǎn)移灶，作為手術(shù)后切緣陽性患者的輔助治療區(qū)域性化療區(qū)域性化療的理論依據(jù)解剖學(xué)上大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌由肝動脈供血局部藥物濃度高，殺傷選擇性強毒副作用相對低，病人易耐受肝動脈灌注化療來源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率緩解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％藥物選擇常用藥物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR）結(jié)直腸癌多選用5-FU或FU

8、DR胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等胰腺癌運用健擇等作為術(shù)后輔助化療Asahara38例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移項目術(shù)后肝動脈化療組對照組3年生存率100％60％4年生存率100％47％復(fù)發(fā)率30％67％肝動脈栓塞化療無法切除的肝臟惡性腫瘤能至少在一半患者延長生存期術(shù)前輔助治療Ceelen平均隨訪生存率復(fù)發(fā)率術(shù)前栓塞化療組15.5個月93%8%未行栓塞化療組17.5個月67％66.7%近距放療術(shù)前放療副作用大，導(dǎo)致“放射性肝切除”現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝轉(zhuǎn)移切緣陽性或