老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的體會

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1、老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的體會【摘要】目的探討手術(shù)治療老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法對本院1997～XX年手術(shù)治療的4例老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性分析，所有病例均根據(jù)術(shù)前X線分析及綜合評估后行內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前適當(dāng)?shù)钠恳e極控制內(nèi)科疾病，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。結(jié)果優(yōu)2例，良1例，差例，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率％。結(jié)論手術(shù)治療老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折，可有效地減少并發(fā)癥，盡快恢復(fù)功能?！娟P(guān)鍵詞】老年；Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折；手術(shù)治療股骨粗隆部以松質(zhì)骨為主，是老年人骨質(zhì)疏松性骨折

2、的好發(fā)部位。此類骨折患者常合并不同程度的內(nèi)科疾病及臟器功能障礙，且骨折類型多數(shù)較復(fù)雜。近年來許多學(xué)者采用各種手術(shù)術(shù)式治療均獲得了較好的療效［1］，但是術(shù)后仍有一定比例的并發(fā)癥，尤其是Ⅲ、Ⅳ型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折?，F(xiàn)對本院1997年5月至XX年5月4例老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下?！　?臨床資料　　本組4例，男1例，女2例；年齡58～91歲，平均73.歲。左側(cè)2例，右側(cè)21例。病因：跌倒3例，交通事故傷例，外院術(shù)后內(nèi)固定失敗例。按Evans分型［2］，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。應(yīng)用DHS固定3

3、例，PFN固定10例，人工股骨頭置換例。本組合并其他疾病2例，其中糖尿病例，腦血栓病例，高血壓病1例，冠心病11例，慢性支氣管炎例。　　2治療方法.1術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為0～10d。入院后常規(guī)術(shù)前檢查，抬高患肢、外展位皮牽引制動，積極控制合并疾病，請相關(guān)?？萍奥樽砜凭C合評估手術(shù)耐受情況并協(xié)助處理，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性給予抗生素治療。.2手術(shù)方法.動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)或股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemurnail，PFN)內(nèi)固定術(shù)氣管插管全麻，應(yīng)用骨科手術(shù)牽引床在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)

4、位，并將患肢呈外展30°稍內(nèi)旋位固定，以維持骨折復(fù)位狀態(tài)?！　HS手術(shù)操作：于大粗隆骨突處起沿大腿外側(cè)向下作長約6～cm切口，顯露股骨上段外側(cè)。選擇大粗隆與股骨干的移行處稍偏后進(jìn)釘點(diǎn)，用DHS135°頸干角定位器定位，沿股骨頸前面經(jīng)軟組織插入一克氏針，與這根針平行的方向即是前傾角的方向，從進(jìn)針點(diǎn)打入1根平行的定位針，進(jìn)入約cm。以C臂機(jī)進(jìn)行股骨頸正軸位透視，證實(shí)該針在其正中央，并在股骨頭下cm，以測深器測量定位針進(jìn)入深度確定髖螺釘長度，即可沿定位針引導(dǎo)下鉆孔開槽，置入髖螺釘，依次上鋼板、螺釘及螺栓。小轉(zhuǎn)子骨塊可

5、用拉力螺釘或鋼絲固定?！　FN手術(shù)操作：于股骨大轉(zhuǎn)子上縱切口長約6～cm，分開臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子。在其稍內(nèi)側(cè)以空心骨椎開孔，順孔用手將帶連接器的髓內(nèi)釘推入髓腔。向股骨頸方向分別打入股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針和髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，正、側(cè)位透視下兩導(dǎo)引鋼針位于股骨頸中心線。沿髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，通過保護(hù)套筒及導(dǎo)引鋼針伸入直徑的空心鉆頭鉆孔，擰入髖部自攻螺釘，通過的股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針伸入直徑11mm的鉆孔器鉆孔，擰入股骨頸螺釘。最后安裝遠(yuǎn)端2枚螺栓，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。.人工股骨頭置換術(shù)例均為術(shù)后內(nèi)固定失敗患者，采用氣管插管全麻，

6、下肢外展受限者先做內(nèi)收肌切斷，然后標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，原切口向髂后上棘延伸10cm暴露股骨近端、內(nèi)植物和髖臼。取出內(nèi)固定及股骨頭，對周圍的炎性組織清理后，探查骨折處碎骨塊的愈合情況，髖臼無破壞可行半髖置換，否則需作全髖置換。必要時(shí)行周圍軟組織松解，盡可能保留股骨距，并將大小粗隆復(fù)位及鋼絲固定。采用骨水泥型加長柄股骨假體及雙動頭按常規(guī)要求置入，股骨端置入假體時(shí)注意保持10°～15°的前傾角，稀釋碘伏沖洗后常規(guī)縫合包扎傷口。.3術(shù)后處理及康復(fù)內(nèi)固定術(shù)后2h開始行股四頭肌等長收縮鍛煉；d起使用CPM機(jī)逐漸行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動活

7、動；6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲；1個(gè)月后扶拐下地逐步負(fù)重行走；3個(gè)月后完全負(fù)重?！　∪斯す晒穷^置換術(shù)后2h行股四頭肌收縮鍛煉，3～d即使用CPM機(jī)鍛煉，并可在有人保護(hù)下扶助行器下床盡早活動。　　3結(jié)果　　4例平均住院時(shí)間為1d，術(shù)后10d髖關(guān)節(jié)被動活動基本正常。全部病例6～12周基本臨床愈合，術(shù)后3個(gè)多月可以棄拐。平均隨訪時(shí)間為年，自然死亡例，所有患者均無感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物或假體松動、脫位等并發(fā)癥。1例Ⅳ型骨折發(fā)生明顯髖內(nèi)翻，例發(fā)生輕度髖內(nèi)翻。未發(fā)現(xiàn)DHS滑動釘或PFN股骨頸螺釘穿破股骨頭及鋼板、髓內(nèi)釘

8、斷裂。按黃公怡等1984年提出的關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)2例，良1例，差例，優(yōu)良率％?！　?討論　　股骨粗隆間骨折多見于老年人［3］，且以Ⅲ、Ⅳ型多見，其主要病理變化是骨質(zhì)疏松和骨折區(qū)域骨缺損。1951年Evans報(bào)道髖部骨折手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。Horoitz報(bào)道粗隆間骨折采用牽引治療死亡率達(dá)％，而手術(shù)治療死亡率僅17％［4］。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要患者能耐受手術(shù)