慢性腎功能衰竭課件_11

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1、慢性腎衰竭一、概述1、定義：慢性腎衰竭(chronicrenalfailure簡稱慢腎衰)是一個臨床綜合征。它發(fā)生在各種實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。2、分期腎儲備功能下降期：GFR降至正常的50-80％氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的30-50％時，血肌酐升高，但無臨床癥狀。衰竭期：GFR低至正常的15％一30％時，患者血肌酐顯著升高(約為450umol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀。尿毒癥期：GFR＜10-15ml／min，血肌酐＞707

2、umol/L，明顯慢腎衰的臨床表現(xiàn)二、病因及發(fā)病機理（一）常見病因糖尿病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎狼瘡性腎炎（二）發(fā)病機理1、慢腎衰進行性惡化的機制（1）健存腎單位學說（2）矯任失衡學說（3）腎小球高濾過學說高灌注、高壓力和高濾過（4）腎小管高代謝學說（5）其他（三）尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)●中分子毒性物質(zhì)●大分子毒性物質(zhì)3、腎的內(nèi)分泌功能障礙三、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4

3、、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥（二）各系統(tǒng)癥狀1、心血管和肺癥狀（1）高血壓大部分患者有不同程度高血壓（2）心力衰竭是常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性，可能是毛細血管破裂所致。（4）動脈粥樣硬化本病動脈粥樣硬化進展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。

4、腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學者認為與血PTH增高也有關(guān)。（5）呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒呼吸深而長肺水腫尿毒癥肺炎（肺部X線示“蝴蝶翼”）2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（1）貧血慢腎衰常有貧血，是正常色素性正細胞性貧血。慢腎衰貧血的主要原因●腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素(EPO)減少●鐵的攝入減少●紅細胞生存時間縮短●葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)●尿毒癥毒素對骨髓的抑制（2）出血傾向患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等。（3）白細胞異常部

5、分病例可減少。白細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是慢腎衰的早期癥狀之一。其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肌肉顫動、痙孿和嗝逆等慢腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠端為甚。患者可訴肢體麻木，有時為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失。患者常有肌無力，以近端肌受累較常見。4、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期

6、表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎5、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃尿毒癥面容6、腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥7、內(nèi)分泌失調(diào)8、易于并發(fā)感染（1）病因細胞免疫功能下降單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞功能障礙（2）尿毒癥常見的感染肺部感染尿路感染皮膚感染透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染肝炎病毒感染9、代謝失調(diào)及其他●體溫過低●碳水化合物代謝異?！窀吣蛩嵫Y●脂代謝異常四、診斷（一）基礎(chǔ)疾病的診斷（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素血容

7、量不足感染尿路梗阻心力衰竭和心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應激創(chuàng)傷，如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移住鈣化五、治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展應在慢腎衰的早期進行1、飲食治療（1）限制蛋白飲食每天給予0．6g／kg的蛋白質(zhì)尚可滿足機體生理的基本需要，而不致于發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。GFR已降至50m1／min以下時，便必須進行適當?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整GFR10一20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1

8、／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白（2）高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需125．6J／kg(30kcal／kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，—般不宜加以嚴格限制鉀的攝入：只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應嚴格控制進水量。但對尿量＞1000ml而又無水腫者，則不宜限制