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1、第三節(jié)慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內環(huán)境恒定，導致：代謝廢物和毒物在體內積聚水、電解質與酸堿平衡紊亂腎內分泌功能障礙并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。（chronicrenalfailure,CRF）（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害一、CRF的病因（一）原發(fā)性腎臟疾病慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結石、腫瘤糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎255075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲
2、備功能降低二、CRF的發(fā)展過程1.代償期CCr在正常30%以上無氮質血癥無臨床癥狀受損腎單位超過50%CCr降至正常的25%～30%輕、中度氮質血癥多尿、夜尿、輕度貧血2.腎功能不全期受損腎單位進一步增多CCr降至正常的20%～25%較重的氮質血癥夜尿、嚴重貧血、水與電解質及酸堿平衡紊亂3.腎功能衰竭期CCr降至正常值20%以下嚴重的氮質血癥嚴重全身中毒癥狀明顯水、電解質與酸堿平衡紊亂4.尿毒癥期20%25%30%代償期腎功能衰竭期腎功能不全期尿毒癥期疾病腎功能障礙？腎單位進行性喪失CRF發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去除，
3、有功能的腎單位仍進行性減少，病情加重，為什么?三、發(fā)病機制CRF進行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導致有功能腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化（三）腎小管-間質損傷（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學的改變2.系膜細胞增殖和細胞外基質產生增多1．慢性炎癥2．慢性缺氧3．腎小管高代謝（三）腎小管間質損傷加重CRF進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等發(fā)病機制健存腎單位假說矯枉失衡假說腎小球過度濾過假說腎小球細胞和間質細胞損傷假說健存腎單位學說慢性腎臟
4、疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位。健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎小球纖維化和硬化腎小球過度濾過學說內皮損傷基膜通透性蛋白質濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞健存腎單位血流增加腎小球毛細血管血壓↑內皮損傷血小板聚集，微血栓形成腎小球過度濾過學說矯枉失衡學說機體在對腎小球濾過率降低的適應過程中出現新的失衡，從而加重內環(huán)境的紊亂。失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質脫鈣骨磷釋放腎小管細胞和間質細胞損傷假說間質細胞、腎小管受損間質纖維化、
5、腎小管萎縮耗氧量↑、細胞內鈣↑、自由基↑腎單位破壞殘留腎單位腎小管重吸收、分泌↑（高代謝狀態(tài)）四、CRF的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質血癥（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血(一)尿的變化尿量尿滲透壓尿成分少尿、無尿1.尿量夜尿多尿成人尿量＞2000ml/d為多尿慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代償原尿溶質↑滲透性利尿血流↑原尿流速↑水重吸收↓多尿2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿最高仍＜1.020尿濃縮、稀釋功能
6、均喪失晚期等滲尿固定于1.008～1.012正常尿比重:1.003～1.0303.尿液成分蛋白尿（＞150mg/d）血尿（＞3/hp）管型尿（二）氮質血癥早期：不明顯晚期：嚴重，以尿素增多為主臨床上常用內生肌酐清除率來判斷病情的嚴重程度。（二）氮質血癥1.血漿尿素氮（BUN）根據BUN值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響。2.血漿肌酐肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數目。3.血漿尿酸氮濃縮和稀釋功能障礙水代謝調節(jié)能力降低進水不足致脫水進水過量致水潴留1.水鈉代謝紊
7、亂（三）水、電解質及酸堿平衡紊亂鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收2.鉀代謝障礙攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長期排鉀利尿劑⑴低鉀血癥尿少排鉀少長期保鉀利尿劑代謝性酸中毒組織分解代謝增強溶血、攝入過多⑵高鉀血癥⒋鈣磷代謝紊亂高血磷低血鈣3.鎂代謝障礙高鎂血癥5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細胞產NH3減少晚期：GFR極低,固定酸排出↓早期：腎小管重吸收HCO3-↓CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血
8、癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質鈣化障礙代謝性酸中毒骨質脫鈣（四）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓（六）出血傾向毒性物質抑制
