急性髓細(xì)胞白血病治療進(jìn)展課件

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1、急性髓細(xì)胞白血病治療進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院血液科王椿AcuteMyeloidLeukemia(AML)是一組起源于骨髓細(xì)胞的惡性腫瘤。又具有各自的特征：疾病的進(jìn)展遺傳學(xué)改變臨床表現(xiàn)對(duì)治療的反應(yīng)預(yù)后急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL,AML)M0Acutemyeloblasticleukemia,minimaldifferentiatedM1Acutemyeloblasticleukemia,withoutmaturationM2Acutemyeloblasticleukemia,withmaturationM3AcutepremyelocyticleukemiaM4

2、AcutemyelomonocyticleukemiaM5AcutemonocyticleukemiaM6AcuteerythroleukemiaM7Acutemegakaryoblasticleukemia根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)改變進(jìn)行危險(xiǎn)度分組和選擇治療預(yù)后良好組有染色體t(15;17)、t(8;21)或inv(16)改變復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性約為30%一般認(rèn)為CR1患者不一定要做alloSCT或autoSCT根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)改變進(jìn)行危險(xiǎn)度分組和選擇治療預(yù)后不良組有染色體5/7/3/(q-)異常或多個(gè)染色體異常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性約為75%多數(shù)資料表明alloSCT的療效較autoSCT或化療好根據(jù)

3、細(xì)胞遺傳學(xué)改變進(jìn)行危險(xiǎn)度分組和選擇治療標(biāo)危組大多數(shù)患者不屬于上述兩組5年總生存率（OS）為43%多數(shù)資料證實(shí)alloSCT能夠降低復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)DFS，但是否能夠改善OS目前仍然不清楚。AML治療誘導(dǎo)治療：盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血得以恢復(fù)，誘導(dǎo)患者達(dá)到完全緩解（CR）。緩解后治療（鞏固治療）：為了清除殘留病變防止白血病復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的緩解期和生存期。誘導(dǎo)緩解治療蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷是成人AML誘導(dǎo)緩解治療的基本方案。蒽環(huán)類藥物指柔紅霉素和去甲氧柔紅霉素?？梢杂妹淄休祯桶费距ぬ娲飙h(huán)類藥物。60歲以下成人患者的CR率平均為70～80％。誘導(dǎo)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)傳統(tǒng)的CR標(biāo)準(zhǔn)骨

4、髓增生良好，原始細(xì)胞<5%;外周血無(wú)原始細(xì)胞；無(wú)髓外白血病的證據(jù)；粒細(xì)胞（PMN1.5×109/L）和血小板（100×109/L）恢復(fù)。CR標(biāo)準(zhǔn)的研究原始細(xì)胞<5%界線仍然有效，因?yàn)?，第一個(gè)療程后原始細(xì)胞占6％、7％或6～10％提示有較大的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性。如果骨髓原始細(xì)胞<5%且無(wú)髓外白血病，骨髓增生程度對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。血小板不能恢復(fù)或恢復(fù)較慢則生存期短和復(fù)發(fā)率增高；粒細(xì)胞不能恢復(fù)也有類似的趨勢(shì)。判斷預(yù)后的主要標(biāo)準(zhǔn)在傳統(tǒng)的CR指標(biāo)中骨髓原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)無(wú)髓外白血病造血功能恢復(fù)建議：在化療后早期（第1個(gè)療程后7～10天）做骨髓評(píng)估，判斷耐藥情況。推薦使用不同標(biāo)準(zhǔn)的CRCR:morpholog

5、icalCRCRi:CRwithincompletebloodcountrecoveryCRc:cytogeneticCRCRm:molecularCR對(duì)誘導(dǎo)緩解治療的反應(yīng)與鞏固治療的選擇1個(gè)療程獲得CR≥2個(gè)療程獲得CR不能獲得CR白血病細(xì)胞的耐藥白血病細(xì)胞對(duì)化療的原發(fā)或繼發(fā)耐藥主要與P－糖蛋白（P-gp）的過(guò)度表達(dá)有關(guān)。目前研究的逆轉(zhuǎn)劑常常改變化療的藥代動(dòng)力學(xué)和增加化療的毒性，因此，尚未找到滿意的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑。造血生長(zhǎng)因子預(yù)激方案體外研究G－CSF和GM－CSF能夠提高阿糖胞苷的活性代謝產(chǎn)物——三磷酸阿糖胞苷在AML細(xì)胞內(nèi)水平。能夠提高阿糖胞苷進(jìn)入DNA的摻入率。能夠提高阿糖胞

6、苷對(duì)白血病原始細(xì)胞和祖細(xì)胞的毒性作用。GM－CSF預(yù)激方案有2組較大的隨機(jī)研究觀察在化療過(guò)程中同時(shí)應(yīng)用GM－CSF觀察對(duì)象是55歲以上的AML患者一組研究表明GM－CSF能夠提高DFS另1組研究顯示療效不明顯G－CSF預(yù)激方案有1組較大的隨機(jī)研究（640例）觀察在化療過(guò)程中同時(shí)應(yīng)用G－CSF觀察對(duì)象是初治的青年和中年AML患者方案：在化療的－1天至最后應(yīng)用G－CSF，并用2個(gè)療程；蒽環(huán)類藥物改為療程的最后3天使用，以免干擾G－CSF對(duì)阿糖胞苷這一細(xì)胞周期特異性藥物的增敏作用；如果WBC超過(guò)30×109/L，暫時(shí)停用G－CSF，以免導(dǎo)致白細(xì)胞淤滯。G－CSF預(yù)激方案的療效評(píng)價(jià)G－CSF

7、預(yù)激組獲得CR患者的復(fù)發(fā)可能性減少，4年DFS提高了9％。G－CSF對(duì)化療的增敏作用在中危組（占72％）尤為明顯，表現(xiàn)為OS和DFS的改善。CSF預(yù)激可以作為一種治療策略，提高對(duì)化療相對(duì)不敏感白血病細(xì)胞的殺傷作用和降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。AML患者緩解后治療由原來(lái)的長(zhǎng)期（1～2年）小劑量維持治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎虝r(shí)期內(nèi)（4～6月）的強(qiáng)化治療。這種增加劑量和壓縮時(shí)間的化療是為了清除微小殘留病變。CR后患者面臨的選擇對(duì)于一60歲以下的AML患者，在獲得完全緩解后面臨著三種選擇：