兒童急性髓細(xì)胞白血病治療和預(yù)后進(jìn)展論文

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1、兒童急性髓細(xì)胞白血病治療和預(yù)后進(jìn)展論文【關(guān)鍵詞】急性髓細(xì)胞白血病兒童治療預(yù)后1預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素目前公認(rèn)的預(yù)后因素主要包括宿主因素、治療反應(yīng)和疾病本身的特性。這三個(gè)因素通常相互作用，共同決定疾病的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局。而且預(yù)后因素隨著治療的變化而變化，因此有必要對(duì)在明確的治療框架中已經(jīng)建立起來(lái)的和公認(rèn)的預(yù)后因素進(jìn)行評(píng)估。但公認(rèn)的與兒童AML預(yù)后密切相關(guān)的臨床、實(shí)驗(yàn)室和治療的相關(guān)因素尚不多。1.1宿主因素1.1.1發(fā)病年齡、性別、種族、體重：年齡可作為獨(dú)立的預(yù)后因素,St.Jude兒童研究醫(yī)院和theM.D.Anderson癌癥研究中心兩個(gè)研究機(jī)

2、構(gòu)發(fā)現(xiàn)：發(fā)病年齡＞10歲的AML預(yù)后差［1］,而顧龍君等認(rèn)為診斷時(shí)年齡≤1歲預(yù)后差［2］,發(fā)病年齡界于1歲和10歲之間預(yù)后較好。華盛頓大學(xué)癌癥研究中心兒科報(bào)道女孩比男孩預(yù)后可能稍好，嬰兒比年長(zhǎng)兒預(yù)后相同或稍好。相同的治療條件下，白種人比非白種人預(yù)后好。體重低于第10或大于第95百分位數(shù)的兒童AML預(yù)后不良［3］。1.1.2染色體核型異常：可作為重要而獨(dú)立的預(yù)后因素。各研究組意見(jiàn)不一：St.Jude兒童研究醫(yī)院的報(bào)告顯示t(8；21)AML患兒長(zhǎng)期EFS率較低［4］，而在MRCAML10/12兩組臨床研究中取得了染色體分析結(jié)果的629例

3、［5］和德國(guó)柏林法蘭克福慕尼黑（BFM）協(xié)作組的AML93/98研究中182例顯示，其中t(8;21),t(15;17),inv(16)預(yù)后好，其5年無(wú)事件生存率（EFS）分別達(dá)78%/82%和74%/41%.freelg/（m2·d），分3次服，硫鳥(niǎo)嘌呤（6TG）100mg/（m2·d），分2次口服，AraC200mg/（m2·d），依托泊苷（VP16）100mg/（m2·d），DNR20mg/（m2·d），均連續(xù)應(yīng)用4d為一周期，共使用兩個(gè)周期，兩個(gè)周期之間的間隔分別為6d，10d，或在血象恢復(fù)正常后再用2個(gè)周期，結(jié)果

4、顯示：間隔6d的療效最好，10年EFS為39.4%±4%，DFS為51%±5%，這兩者之間的差別原因在于治療毒性相關(guān)的死亡［11］，CCG提出“時(shí)間強(qiáng)化”觀念也認(rèn)為各療程之間的間隔時(shí)間越短療效越好。北歐兒童腫瘤血液/協(xié)會(huì)（NOPHO）也采用這種“時(shí)間強(qiáng)化”進(jìn)行治療，但應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)毒性大，死亡率高［13］，因而應(yīng)量力而行。2.1.2其他蒽環(huán)類藥物的應(yīng)用：除DNR外還有去甲氧柔紅霉素（IDA）及米托蒽醌（MIT）等具有較強(qiáng)的抗白血病活性，心臟毒性較低。目前認(rèn)為，采用IDA代替DNR治療AML，提高了誘導(dǎo)緩解率，延長(zhǎng)了持續(xù)緩解時(shí)間

5、，且毒性反應(yīng)比較小，IA方案（IDA+AraC）為誘導(dǎo)緩解治療AML的最佳治療方案之一，BFM組的AML93方案比較了IDA與DNR的療效，結(jié)果顯示：治療15d骨髓原始細(xì)胞＞5%的患者在IDA組占17%，而DNR組占31%，提示IDA清除骨髓白血病細(xì)胞的能力優(yōu)于DNR；CCG用1mgIDA代替4mgDNR進(jìn)行比較也得出了同樣的研究結(jié)果［8］。MIT是人工合成的蒽環(huán)類藥物，與AraC有協(xié)同作用，與其他蒽環(huán)類藥物無(wú)交叉耐藥。在歐洲某些國(guó)家有用于小兒AML的報(bào)道，用藥劑量以法國(guó)LAME協(xié)作組最大，為每天12mg/m2，連用3～5d，一

6、般為3d［14］。歐洲腫瘤協(xié)作組（EORTC）、NOPHO協(xié)作組及英國(guó)MRCAML12方案均以MIT代替DNR，療效相似但可減少心臟毒性的發(fā)生率。2.1．3其他藥物的應(yīng)用：一些曾作為AML化療的二線藥物現(xiàn)已被作為一線藥物應(yīng)用于首次誘導(dǎo)緩解治療，如將VP16或6TG等組合于DA方案中，BFM協(xié)作組的誘導(dǎo)方案中均加入VP16，NOPHO協(xié)作組［13］和美國(guó)兒科腫瘤協(xié)作組（POG）［15］則在DA方案中加入6TG，CCG用五種藥物組成DCTER方案（DXM、6TG、AraC、VP16、DNR）［11］。2.2緩解后治療治療選

7、擇主要有三種，即強(qiáng)化療、異基因骨髓移植（alloBMT）和自體骨髓移植（autoBMT）。多數(shù)研究認(rèn)為alloBMT的療效較另兩者好，但近年來(lái)有人提出強(qiáng)化療與alloBMT作用不相上下。autoBMT由于抗白血病作用差和復(fù)發(fā)率高一般不用。一般認(rèn)為如果能找到配型相合、血緣相關(guān)的供髓者（MRD）則應(yīng)首選alloBMT，但幾率只有20%～30%，如無(wú)條件alloBMT，緩解后化療則有益于提高總生存率。2.2.1緩解后化療2.2.1.1鞏固治療：目前的鞏固治療方案以含有HDAraC的方案為主［16］,可以明顯提高患者的EFS

8、和DFS，但各研究組使用的劑量和療程不一。由于HDAraC可以克服某些耐藥機(jī)制，且尚未發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用劑量與遠(yuǎn)期毒性存在關(guān)系，因而成為較好的治療選擇。含HDAraC方案中的合用藥物仍舊是誘導(dǎo)治療中應(yīng)用較多的DNR、MI