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《股骨粗隆間骨折課件_5》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折平遙古陶骨傷科醫(yī)院一、概述股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見(jiàn)的髖部骨折，轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率對(duì)比股骨頸骨折約為1:3，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5—6歲。與股骨頸骨折不同的是，股骨轉(zhuǎn)子部大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血供豐富，骨折很少發(fā)生不愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻。由于患者高齡，臥床時(shí)間長(zhǎng)，由此引起的并發(fā)癥多，死亡率為15%--20%。二、診斷思路（一）、病史要點(diǎn)：老年人骨折疏松，行動(dòng)不便，跌倒時(shí)易致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于轉(zhuǎn)子部受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，可引起髖內(nèi)翻畸形和小轉(zhuǎn)子的蝶形骨折，小轉(zhuǎn)子也可受到髂腰肌牽
2、拉引起骨折，轉(zhuǎn)子區(qū)骨折因周?chē)撬少|(zhì)骨，故粉碎性骨折多見(jiàn)。(二）、查體要點(diǎn)：1.患者外傷后髖部疼痛，不能站立或行走。2.大多數(shù)患者下肢縮短和外旋畸形明顯，少數(shù)無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，則畸形不明顯。3.患側(cè)大轉(zhuǎn)子升高，局部腫脹和皮下瘀斑，患部有壓痛，軸向叩擊痛明顯。（三）、輔助檢查：1.常規(guī)檢查：常規(guī)拍攝患髖的正側(cè)位X線(xiàn)片，觀察轉(zhuǎn)子間骨折的詳細(xì)情況并指導(dǎo)分類(lèi)。需要注意的是有些無(wú)移位的骨折在傷后立即拍攝的x線(xiàn)片暫時(shí)未見(jiàn)骨折線(xiàn)者，仍按骨折處理，等待1—2周后再攝片，因骨折部位骨折吸收，骨折線(xiàn)可以顯示出來(lái)。2
3、.特殊檢查：對(duì)于難以確診的轉(zhuǎn)子間骨折，早期診斷可以采用CT、MRI檢查。CT檢查時(shí)采用薄層掃描，并行冠狀位和矢狀位二維重建和三維重建；MRI檢查對(duì)于早期隱匿骨折顯示較好，敏感性?xún)?yōu)于骨掃描，掃描時(shí)在脂肪抑制相上能清晰看到骨折后水腫的骨折線(xiàn)。（四）、分類(lèi)：1.目前多采用Tronzo-Evans分型：Ⅰ型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，無(wú)移位；Ⅱ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴移位；Ⅲ型：轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子骨折；Ⅳ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴小轉(zhuǎn)子骨折；Ⅴ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴大小轉(zhuǎn)子骨折；Ⅵ型：反轉(zhuǎn)子間骨折；Evans'classification2.AO分型：
4、（1）A1組：?jiǎn)渭兊膬蓧K骨折；（2）A2組：在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有兩個(gè)以上水平的骨折；（3）A3組：骨折線(xiàn)通過(guò)股骨外側(cè)皮質(zhì)；AOclassification（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.患者多有明顯外傷史。2.查體局部腫脹、疼痛，多有下肢外旋畸形和活動(dòng)受限。3.X線(xiàn)片顯示轉(zhuǎn)子間骨折并指導(dǎo)分型。4.對(duì)難以確診的患者采用CT掃描并行二維、三維重建或MRI檢查。（六）鑒別診斷：1.股骨頸骨折：有髖部外傷史，局部疼痛，外旋畸形多小于60°，單純根據(jù)外旋畸形判斷骨折不夠準(zhǔn)確，需拍攝x線(xiàn)片明確診斷。2.髖關(guān)節(jié)骨折脫位：髖關(guān)節(jié)骨折脫位多有明顯的特
5、征，髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋彈性固定位或外展外旋屈曲彈性固定位，X線(xiàn)片可明確診斷。（七）診斷流程（圖4-16）：病史多有外傷史↓局部腫脹、疼痛，多有下肢外旋畸形↓正側(cè)位X線(xiàn)片↘↓必要時(shí)CT、MRI檢查確定診斷↙三、治療（一）保守治療：由于轉(zhuǎn)子間骨折保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，骨折容易移位。目前，保守治療已基本放棄，僅適用于個(gè)別年齡過(guò)大、體質(zhì)差，有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，無(wú)法耐受手術(shù)者，可采用骨牽引6周，再改用皮膚牽引，保持下肢于中立位，2—3個(gè)月骨折初步愈合后，扶拐部分負(fù)重。（二）手術(shù)治療：1.治療原則：轉(zhuǎn)子間骨折
6、的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期功能鍛煉被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)療法。手術(shù)的目的是要達(dá)到骨折端堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定的固定。手術(shù)前通過(guò)x線(xiàn)區(qū)分骨折屬于穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性非常重要。若小轉(zhuǎn)子骨折較大且有移位，后內(nèi)側(cè)有明顯的皮質(zhì)骨缺損，屬于Tronzo-EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，表明復(fù)位后有潛在的不穩(wěn)定性。2.手術(shù)方法：轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定方法有兩大類(lèi)：帶側(cè)板的髖滑動(dòng)加壓釘和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。（1）DHS和動(dòng)力髁螺釘系統(tǒng)（DCS）：DHS是臨床常用的內(nèi)固定鋼板，它的釘板角度多設(shè)計(jì)為135°，含有可伸縮的固定裝置，允許骨折近端在固定裝置上滑動(dòng)實(shí)現(xiàn)骨折端的加壓
7、。DHS的松質(zhì)骨螺釘進(jìn)入股骨頭的深度對(duì)近端骨折塊的拉力至關(guān)重要，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在1cm之內(nèi)。鑒于大部分轉(zhuǎn)子間骨折的患者均有明顯的骨量減少，因此，選擇股骨頭頸部位骨折量最好的部位進(jìn)行內(nèi)固定非常重要。目前，較為一致的看法是加壓螺釘位于股骨頭頸的中央或稍偏下方。若患者股骨大轉(zhuǎn)子有嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定性骨折，可以選用帶有大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定接骨板的DHS，防止骨塊向外移位，減少內(nèi)固定失敗的幾率?；颊咝g(shù)后第2天即可在床上進(jìn)行不負(fù)重的功能鍛煉，若固定較為牢固，可以扶拐部分負(fù)重。DCS的釘板角度為95°，主要用于股骨髁上骨折，但對(duì)于T
8、ronzo-EvansⅤ型骨折，DHS的進(jìn)針釘點(diǎn)選取有困難，DCS可以使進(jìn)釘點(diǎn)上移，手術(shù)操作較為容易，易取得理想的固定效果。尖頂距1995年Baumgaertner提出正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線(xiàn)與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和小于25mm或20mm評(píng)價(jià)拉力螺釘?shù)奈恢?，預(yù)測(cè)螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)尖頂距尖頂距測(cè)算：DHS內(nèi)固定DHS曾一度成為治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)DHS成功
