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《痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎課件_3》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李舒帆痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝異常所致的一組疾病。臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結(jié)石。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，絕大多數(shù)為原發(fā)性痛風(fēng)。病因和發(fā)病機(jī)制尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來(lái)。在人體，尿酸的主要來(lái)源為內(nèi)源性，約占體內(nèi)總尿酸的80%，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來(lái)的僅占20%。對(duì)高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性因素更為重要參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有:次黃苷
2、酸（次黃嘌呤核苷酸，IMP）、腺苷酸（腺嘌呤核苷酸，AMP）鳥(niǎo)苷酸（鳥(niǎo)嘌呤核苷酸，GMP）其合成代謝途徑有兩條：主要途徑，從非嘌呤基的前體，經(jīng)過(guò)一系列步驟合成次黃苷酸，然后轉(zhuǎn)換成腺苷酸；補(bǔ)救途徑，直接從肝臟中來(lái)的嘌呤堿或嘌呤核苷合成嘌呤核苷酸。人尿酸生成的速度主要決定于細(xì)胞內(nèi)1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）的濃度，而PRPP合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶、次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖（HGPRT）轉(zhuǎn)移酶以及黃嘌呤氧化酶對(duì)尿酸生成又起重要作用。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化標(biāo)志。正常男性血尿酸為150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl），女性更年期以前血尿酸為1
3、00～300μmol/L（1.6～5.0mg/dl），超過(guò)此值為高尿酸血癥，女性更年期后其值接近男性，這是由于雌激素對(duì)腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用。尿酸可以析出結(jié)晶沉積在組織內(nèi)，是痛風(fēng)的組織學(xué)基礎(chǔ)，是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)腎病的危險(xiǎn)因素。然而，高尿酸血癥僅一部分發(fā)展為痛風(fēng)，轉(zhuǎn)變的確切機(jī)制未明。因此，高尿酸血癥與痛風(fēng)并不是同一詞，高尿酸血癥只有出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)腎病等時(shí)，才能稱之為痛風(fēng)。痛風(fēng)有家族性發(fā)病趨向，但在世代和家系中，痛風(fēng)出現(xiàn)是不規(guī)則的。原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約10～20%有痛風(fēng)的陽(yáng)性家族史，從痛風(fēng)病人近親中發(fā)現(xiàn)15～25%有高尿酸血癥。因此，認(rèn)為原發(fā)性痛風(fēng)是
4、常染色體顯性遺傳，但外顯性不完全。高尿酸血癥的遺傳情況變異極大，可能為多基因性的。很多因素均可影響痛風(fēng)遺傳的表現(xiàn)形式，如年齡、性別、飲食及腎功能等一、原發(fā)性痛風(fēng)（一）尿酸排泄減少尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸濾過(guò)減少，腎小管重吸收增多，腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積。痛風(fēng)患者中80%～90%的個(gè)體具有尿酸排泄障礙，而且上述異常都不同程度地存在，但以腎小管尿酸分泌減少最為重要，而尿酸的生成大多數(shù)正常。（二）尿酸生成增多若限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出超過(guò)3.57mmol/L（600mg），可認(rèn)為尿酸生成增多。痛風(fēng)患者中以尿酸生成增
5、多者不足10%。酶的缺陷是導(dǎo)致尿酸生成增多的原因。①PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶的濃度或活性增高，對(duì)PRPP的親和力增強(qiáng)，降低對(duì)嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行裕虎跦GPRT轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，使鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B(niǎo)嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以至對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱④黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。二、繼發(fā)性痛風(fēng)常見(jiàn)因素有腎臟疾病所致尿酸排泄減少；骨髓增生性疾病導(dǎo)致尿酸生成增多；某些藥物抑制尿酸的排泄等。某些原發(fā)性痛風(fēng)中也存在繼發(fā)性因素。還有一種原因不明的高尿酸血癥，稱為特發(fā)性高尿酸血
6、癥臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是西方國(guó)家的一種常見(jiàn)病，既往認(rèn)為痛風(fēng)在我國(guó)少見(jiàn)，但近年來(lái)隨著人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，蛋白質(zhì)和富含嘌呤成分的食物攝入量增加，加上對(duì)本病的認(rèn)識(shí)加深，患病率日漸增高。本病多見(jiàn)于中、老年男性，女性則往往在更年期后發(fā)病，男女之比約為19：1，可有陽(yáng)性家族史（約10%～25%）。按其自然病程和臨床表現(xiàn) 可大致分為以下四期：①無(wú)癥狀高尿酸血癥期；②急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期；③痛風(fēng)發(fā)作間歇期；④痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期。一、無(wú)癥狀高尿酸血癥期僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高而無(wú)關(guān)節(jié)炎癥狀及痛風(fēng)石。此期病人中有5%～10%可發(fā)展為痛風(fēng)，其發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)性與高尿
7、酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。二、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是急性痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。特點(diǎn)：①急劇起病、劇痛，常在午夜發(fā)作或午夜加重，患者因疼痛而驚醒；②受累部位以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)；③局部紅、腫、熱、痛明顯，完全喪失活動(dòng)機(jī)能?？砂榘l(fā)熱、白細(xì)胞增多和血沉增快等全身癥狀；④伴高尿酸血癥；⑤急性痛風(fēng)發(fā)作常呈自限性，一般在數(shù)天內(nèi)自行緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)周，發(fā)作停止后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)三、痛風(fēng)發(fā)作間歇期急性期緩解之后，患者全無(wú)癥狀，稱為痛風(fēng)發(fā)作間歇期。此期可
