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《冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張合并心肌梗死的特點(diǎn)李公信》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 合并心肌梗死的特點(diǎn)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科李公信2009-03-10冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的概念冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥(coronaryarterydilatationCAD)是指冠狀動(dòng)脈管徑擴(kuò)大超過鄰近正常冠狀動(dòng)脈1.5倍者。有學(xué)者把病變范圍彌漫性者（長度＞7mm）稱為冠狀動(dòng)脈瘤樣變（coronaryarteryectasiaCAE）,而把病變范圍局限性者（長度＜7mm〉為冠狀動(dòng)脈瘤（coronaryaneurysmCA）,可引起心絞痛，甚至心肌梗死。臨床資料:例1：男，54歲，以陣發(fā)性心前區(qū)疼痛半月入院。吸煙史10年，高血壓病史7年。查體：心率85次／分，血壓150/90mmHg，心
2、尖區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音。血CHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/L。心臟彩超：左心房內(nèi)徑40mm，左心室舒張末期內(nèi)徑55mm,下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Ｑ波，Ｔ波倒置。入院后行冠狀動(dòng)脈造影示：三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；左前降支（LAD）左回旋支（LCX）前向血流TIMIⅢ級；右冠狀動(dòng)脈（RCA）血流TIMIⅡ級，第二段與第三段反折處可見血栓影（見附圖）。RCA第二段與第三段反折處可見血栓。給予抗凝、抗血小板、ACEI、他汀類調(diào)脂藥物及硝酸酯類藥物治療，患者胸痛癥狀消失。隨訪二年，無胸痛癥狀發(fā)生。例1：RCA臨床資料:例2：男，40歲，以發(fā)作性胸悶
3、三年，加重一月入院。查體：心界擴(kuò)大，心率74次／分，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期雜音。心電圖：V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段抬高。冠狀動(dòng)脈造影示：LCX、RCA彌漫擴(kuò)張，前向血流TIMI3級；LAD開口100％閉塞。心臟彩超示：左心室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，心尖段室壁瘤形成；左心房內(nèi)徑39mm，左心室舒張末期前后徑70mm；二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全；EF：41％。行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）及室壁瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪4個(gè)月，無胸悶癥狀發(fā)生。例2：CAG臨床資料:例3：男,50歲,因突發(fā)胸痛伴惡心、嘔吐9小時(shí)入院。高血壓病史4年，無煙酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查體：心率86次／分，血壓128
4、/57mmHg，心界左下擴(kuò)大，無雜音。血CHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/L。心臟彩超：左心房內(nèi)徑30mm，左心室舒張末期內(nèi)徑47.2mm,IVS13.6mmLVPW14.6mm下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Ｑ波，Ｔ波倒置,X-ray,主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈型心臟。入院后行冠狀動(dòng)脈造影示：三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；左前降支（LAD）左回旋支（LCX）前向血流TIMI3級；右冠狀動(dòng)脈（RCA）血流TIMI0級，第三段閉塞可見血栓影。給予行血栓抽吸術(shù)，術(shù)后右冠再通，但仍可見血栓，考慮到患者右冠遠(yuǎn)端細(xì)加之動(dòng)脈瘤樣改變未植入支架，術(shù)后加強(qiáng)抗凝、抗血小板、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、
5、他汀類降脂藥物及硝酸酯類藥物治療，患者胸痛癥狀消失。隨訪4月，無胸痛癥狀發(fā)生。例3CAG例3行血栓抽吸例4：女,78歲,因心悸1月，胸痛2周入院。高血壓、心房纖顫病史10年，無煙酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查體：血壓139/72mmHg，心界左下擴(kuò)大，心率91次／分，房顫律。血CHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/L。心臟彩超：左心房內(nèi)徑39mm，左心室舒張末期內(nèi)徑51.2mm,IVS117mmLVPW9.6mm室間隔下段、心尖部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。心電圖：V2、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Ｑ波，Ｔ波倒置。入院后行CAG示：左冠粗大，左前降支（LAD）近端閉塞可見血栓影，左回旋支（L
6、CX）前向血流TIMI3級；右冠狀動(dòng)脈（RCA）開口低，粗大似瘤樣改變，血流TIMI3級。給予PCI,球囊擴(kuò)張后血流再通，植入4.0*29mm支架，血流TIMI2級，術(shù)后抗凝、抗血小板、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類降脂藥物及硝酸酯類藥物治療，患者胸痛癥狀消失。隨訪３月，無胸痛癥狀發(fā)生。臨床資料:例4CAG例4PCI討論-病因病機(jī)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化病變累及血管中膜后引起肌-彈力纖維成分破壞,在管內(nèi)壓力的作用下,薄弱的管壁向外膨出而形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?zhí)幉±硇愿淖兗熬植垦鲃?dòng)力學(xué)異常使其易發(fā)生血栓，導(dǎo)致心肌梗死；其次，可能由于內(nèi)膜細(xì)胞受損且有足夠能產(chǎn)生痙攣的平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致冠
7、狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幍慕撕瓦h(yuǎn)端與正常血管交界處的血管痙攣。新近研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者血漿C反應(yīng)蛋白和IL-6等炎癥介質(zhì)水平顯著增加，提示CAD發(fā)生與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。另有研究顯示，血漿基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑間的失衡與CAD的形成也密切相關(guān)。討論–發(fā)生率Lam等觀察8641例行冠狀動(dòng)脈造影患者發(fā)現(xiàn)，CAD發(fā)病率為1.2％，74％為男性患者，RCA受累者占64％，LAD受累者占48％，LCX受累著占43
