資源描述：
《臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)科麻醉課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、產(chǎn)科手術(shù)麻醉四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉黃蔚產(chǎn)科麻醉的特點在美國產(chǎn)科麻醉被認為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個“高?！钡膶I(yè)。產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占比例極高。因產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥引起的產(chǎn)婦死亡占所有的妊娠死亡的第六位。死亡原因最主要是全麻插管困難。剖宮產(chǎn)麻醉的注意重點1.妊娠婦女有一系列生理變化2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3、產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術(shù)前用藥對母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉師應(yīng)掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。5.作好各種意外急救措施。剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的病理生理與麻醉脊柱正常生理彎曲度的改變；硬膜外腔大量
2、脂肪及曲張的靜脈；宮縮時腦脊液壓力增高。呼吸活動受限，通氣儲備降低。基礎(chǔ)代謝增加（10%）氧耗增加，注意通氣量的額外需要。心臟移位大血管扭曲，血液稀釋，血容量增加，外周阻力降低，基礎(chǔ)代謝增加胎盤短路循環(huán)等，心臟負荷增大，易發(fā)生心衰。胃排空時間延長。仰臥位低血壓綜合征脊柱穿刺困難胎兒及新生兒藥物代謝特點從胎盤經(jīng)臍靜脈入胎體的藥物約有50%進入肝臟被逐漸代謝，余下部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈入體循環(huán)，到達腦循環(huán)時藥物已稀釋。胎兒與新生兒血腦屏障通透性高，藥物易通過。尤其是在呼吸抑制出現(xiàn)CO2蓄積和低氧血癥時膜通透性更大。 肝臟解毒功能與成人差別不大。腎濾過率差，
3、藥物排泄能力低相對緩慢，腎小球濾過率為成人的30％-40％，腎小管排泄量比成人低20％-35％尤其對巴比妥類藥。藥物對母體、胎兒及新生兒的影響藥物的胎盤轉(zhuǎn)運1、各種麻醉藥的胎盤轉(zhuǎn)運主要是通過被動擴散完成的。擴散常數(shù)高者更易透過胎盤屏障。母體血循環(huán)中的麻醉藥可通過單純彌散，透過胎盤，據(jù)Fick’s原理藥物的彌散率是母體與胎兒之間血中游離藥物濃度，藥物轉(zhuǎn)運表面積及膜厚度的函數(shù)。其公式如下：Q/t=k.a（Cm-Cf）/D其中Q/t為彌散率，a為可用于轉(zhuǎn)運的表面積，Cm是母體血游離物藥濃度，Cf是胎兒血游離藥物濃度，D為膜厚度，K為藥物跨膜的彌散常數(shù)。影響擴散
4、的因素：a、分子量小(<600道爾頓)b、高脂溶性。c、低離解度（生理PH條件下，非解離形式的游離形式越多，其擴散性越強。）d、低蛋白結(jié)合率。2、大多數(shù)用于鎮(zhèn)靜和麻醉的藥物都符合分子量小、脂溶性高，相對不離解及蛋白結(jié)合率低的條件，故都易于透過胎盤。3、肌松藥屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過胎盤。4、胎盤損傷，如高血壓、糖尿病，毒血癥等情況，使胎盤毛細血管完整性破壞，造成非選擇性的跨胎盤轉(zhuǎn)運。麻醉藥對母體與胎兒的作用麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥特點：有不同程度的中樞抑制作用。有一定數(shù)量通過胎盤進入胎血循環(huán)。使用時應(yīng)注意：必須慎重考慮用藥方式及劑量，用藥時間及
5、胎兒和母體的全身情況。避免胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，減少新生兒窒息。早產(chǎn)兒更應(yīng)注意。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對胎兒產(chǎn)生一定抑制。嗎啡：因透過胎盤屏障嗎啡>度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因?qū)δ阁w易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。度冷?。?0mg靜注，2分鐘后胎血可檢測，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對子宮收縮有促進作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強皮質(zhì)對植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等作用有關(guān)。芬太尼：硬膜外用有維持時間短，作用出現(xiàn)快加強宮縮之特
6、點。2、非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥：安定10mg靜注，3~5分鐘內(nèi)可進入胎兒。母體肌注10mg，26~40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。3、巴比妥類:都可迅速透過胎盤屏障。S-P靜脈用于剖腹產(chǎn)很少引起新生兒睡眠，這是因為S-P靜注后，移行到腦內(nèi)的S-P濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制在7mg/kg以內(nèi)。4、局麻藥：局麻藥依其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活
7、，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應(yīng)較酯類多。酯類（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎兒較少較安全，毒性較低作用時間短。由于酰胺類作用可靠,滲透性強，作用時間較長，不良反應(yīng)不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用5、其他全麻藥：氯胺酮，具有催產(chǎn)消除陣痛，增強子宮肌張力和收縮力作用，對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導(dǎo)。對有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂的孕婦禁用。吸入麻醉藥
8、氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強，低濃度吸入對子宮收縮抑制輕。異氟醚：引起與劑量相關(guān)的
