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《病案管理的現(xiàn)狀及對(duì)策研究》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、病案管理的現(xiàn)狀及對(duì)策研究摘要：通過對(duì)當(dāng)今新的醫(yī)療條件下我國的病案管理現(xiàn)狀的認(rèn)真分析和研究，指出了目前我國病案管理中存在的一些主要問題，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議?！ ￡P(guān)鍵詞：病案管理現(xiàn)狀對(duì)策 當(dāng)前，我國正在大力加強(qiáng)法制建設(shè)，自2010年7月1日起實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》更加突出了醫(yī)院對(duì)管理病案信息資料的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)[1]。本文通過對(duì)文獻(xiàn)資料的閱讀和實(shí)際病案的抽查，分析目前病案管理存在的問題，說明加強(qiáng)病案管理對(duì)防范醫(yī)療糾紛是十分重要的?！ ∫?、我國病案管理的現(xiàn)狀及存在的問題分析 病案即患者的醫(yī)療檔案，它記載了醫(yī)生對(duì)疾病的觀察、診斷和治療情
2、況、護(hù)理措施、各項(xiàng)檢查結(jié)果以及疾病的治療轉(zhuǎn)歸等情況，它客觀如實(shí)地記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷治療以及住院期間整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過程?！ ?一)現(xiàn)狀 1.病案立法滯后 病案管理工作雖然能夠從《檔案法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)法律法規(guī)中找到依據(jù)，但對(duì)病案管理中一些具體問題的處理仍然是“無據(jù)可依”。 2.病案所有權(quán)模糊 從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度出發(fā)，病案這個(gè)特殊信息裁體的所有權(quán)應(yīng)該歸醫(yī)院和病人共同所有。但我國現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章、第八條規(guī)定病案由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中管理和維護(hù)，第十條規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印其病歷資料。由此可見，在處理醫(yī)療糾紛中，爭奪病案所有權(quán)自然成為糾紛中的焦點(diǎn)
3、。 3.對(duì)病案管理工作重視不夠 1981年全國第一次病案統(tǒng)計(jì)研討會(huì)提出每100張床位配備1名病案管理人員，但實(shí)際上許多醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)指標(biāo)，并且病案管理人員多數(shù)是改行的醫(yī)生、護(hù)士及從其他科室抽調(diào)的老、弱、病、殘人員，他們多數(shù)未接受過專業(yè)教育，管理意識(shí)淡薄，這種現(xiàn)狀直接影響了醫(yī)院病案管理的質(zhì)量?！ ?二)問題 1.病案質(zhì)量的問題 (1)醫(yī)生對(duì)病歷書寫的認(rèn)識(shí)不足 病歷書寫受到多方面的影響,特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與病歷書寫有關(guān)的法律、法規(guī)的相繼出臺(tái)，使傳統(tǒng)的沿襲多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的挑戰(zhàn)，可是大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)新形勢下的病歷書寫認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為病歷書寫規(guī)范無非是一種
4、文字游戲，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量而已?！ ?2)病案缺乏完整性、及時(shí)性、邏輯性 醫(yī)務(wù)人員在病人多工作忙的情況下，再加上搶救病人，有出現(xiàn)病歷書寫項(xiàng)目不按時(shí)完成的現(xiàn)象，甚至發(fā)現(xiàn)一份病案中出現(xiàn)多性別、多年齡、多姓名、關(guān)鍵字涂改的現(xiàn)象。這就使病案資料失去了科學(xué)性、完整性、邏輯性、真實(shí)性、不具有法律證書的作用?！ ?3)醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學(xué)法律知識(shí) 治療過程中需要讓病人知情時(shí)，醫(yī)務(wù)人員為了節(jié)省書寫時(shí)間，只是口頭交代，或者知情同意書沒有具體詳細(xì)的內(nèi)容?！ ?4)病案缺乏一致性、書寫混亂 護(hù)理記錄與醫(yī)師的病程記錄各執(zhí)其見，說法不一，相互矛盾，給病人投訴提供方便，掩蓋了醫(yī)生處理病情的及時(shí)性，這恰恰是處理
5、醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵?！ ?.病案管理的問題 (1)病案管理人員責(zé)任心不強(qiáng) 由于病案工作繁瑣且單調(diào)，如果管理人員工作不認(rèn)真，則發(fā)生差錯(cuò)在所難免。常出現(xiàn)的有各種索引錯(cuò)位、病案裝訂和歸檔上架錯(cuò)誤。更有錯(cuò)裝、漏裝資料的現(xiàn)象。甚至不同的病案合訂成一本?！ ?2)制度執(zhí)行不嚴(yán)造成病案丟失 病案室對(duì)借閱的病案不按借閱制度執(zhí)行。有些科室管理不善以致病人在科室內(nèi)搶奪或偷走病案等?！ ?3)病歷復(fù)印管理不善 同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)和保護(hù)病人隱私的義務(wù)，除執(zhí)法部門和病人外，任何人不得對(duì)病案進(jìn)行復(fù)印，不得泄露病人的疾病情況。可是有些病案管理人員在手續(xù)不全或不正規(guī)的情況下給以復(fù)印，以致失去病案的保密性，
6、導(dǎo)致病人狀告醫(yī)院泄露隱私?！ 《?、防止缺陷產(chǎn)生的做法與對(duì)策 我們應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到寫好病歷，保證病案質(zhì)量，是杜絕因病案記錄存在缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，提高病案質(zhì)量加強(qiáng)病案管理，已成為防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?！ ?一)完善規(guī)章制度，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)務(wù)人員有行醫(yī)的權(quán)力，有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)保護(hù)患者隱私的權(quán)力，患者也有查閱病歷的權(quán)利[2]。所以，醫(yī)院應(yīng)完善各種規(guī)章制度(如醫(yī)療書寫規(guī)范、質(zhì)量控制措施、病案管理制度)，對(duì)違規(guī)行為有相應(yīng)的處罰措施。這既是病案法規(guī)順利實(shí)施的基礎(chǔ)，也是減少醫(yī)療事故、保護(hù)醫(yī)患雙方利益的關(guān)鍵所在?！ ?二)嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)病歷質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制 環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高，才
7、是終末質(zhì)量的保證。病案書寫不僅是醫(yī)療的需要，也是法律上的需要，更是防范和消除醫(yī)療事故糾紛的需要。每份病案的形成、每份病案的質(zhì)量各級(jí)醫(yī)護(hù)人員都有不可推卸的法律責(zé)任。病歷是在臨床科室形成，所以臨床一線醫(yī)務(wù)人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心及時(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范地書寫整個(gè)病案；上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格遵循《病歷書寫規(guī)范》；護(hù)理人員將每一張化驗(yàn)檢查報(bào)告單及時(shí)完整的歸到病歷里，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性、完整性；要充分發(fā)
