病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策

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1、病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策【關(guān)鍵詞】?病案管理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，診療技術(shù)與護(hù)理手段更是日新月異，比較而言，病案管理發(fā)展滯后。為適應(yīng)社會(huì)及醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，盡快提高病案管理水平是擺在病案管理人員面前的一項(xiàng)重要任務(wù)?，F(xiàn)筆者就自己工作經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)及設(shè)想介紹如下。1存在的問題1.1病案書寫質(zhì)量不高有些住院醫(yī)師書寫病案流于形式，病案參考價(jià)值及學(xué)術(shù)價(jià)值不大。主要表現(xiàn)在病程記錄中對(duì)一個(gè)病情的分析時(shí)，從廣度上不能與其它學(xué)科聯(lián)系、從深度上不能用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)去探討，思維局限且層次較淺。另一方面主要反映在病歷書寫上:字跡潦草、不清、醫(yī)生簽名無法辨認(rèn)。沒有明確診斷、診斷錯(cuò)誤或主次診斷排列順序顛倒，醫(yī)

2、學(xué)用語不規(guī)范等?［1］?。再者，病人病案首程、出院記錄書寫不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病案首頁填寫項(xiàng)目不全等。1.2病案管理存在的問題1.2.1缺乏病案管理專業(yè)技術(shù)人員，管理隊(duì)伍建設(shè)滯后長期以來，我院對(duì)病案管理重視不夠，醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，我院病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來。她們雖具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能?［2］。醫(yī)院對(duì)病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，使病案管理出現(xiàn)“上松下散現(xiàn)象”即領(lǐng)導(dǎo)管理放松，下面工作散亂。1.2.2醫(yī)院病案管

3、理人員不足我院是一所綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有在編職工496人，編制床位350張，年門診量高達(dá)30余萬人次，住院達(dá)7.2千人次。而病案管理人員只有3人，床位與病案管理人員數(shù)之比為120:1。由于人員短缺，病案管理人員每日只能勉強(qiáng)應(yīng)付對(duì)病案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作，而無法對(duì)病案信息進(jìn)行更科學(xué)、更先進(jìn)的開發(fā)和利用。又由于人員少，工作忙，而無暇顧及自身的學(xué)習(xí)。1.2.3病案管理手段簡單機(jī)械?傳統(tǒng)的病案管理，局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，忽視了病案質(zhì)量的好壞，以及病案利用率的高低;醫(yī)院與醫(yī)院之間、科室與科室之間，病案資料互不通氣，從而局限了病案資料的開發(fā)和利用，病案的

4、價(jià)值沒有得到充分的體現(xiàn);病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔。而對(duì)微機(jī)管理的許多功能，例如:查詢、檢索、完整病案錄入與再現(xiàn)沒有充分開發(fā)和利用，以致檢索途徑單一，查找資料困難。同時(shí)，儲(chǔ)存空間不夠以及病案存放環(huán)境差，隨著時(shí)間延長，使很多有價(jià)值的病案資料流失;病案借閱有則不依，導(dǎo)致有些重要病案借后不還、失丟?［3］?。1.2.4入院病人編號(hào)混亂一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，不利于對(duì)病員病情長期監(jiān)控，也不利于科研教學(xué)及地方流行病學(xué)調(diào)查。1.2.5病案管理技術(shù)相對(duì)落后我院雖然也安裝了微機(jī)，但由于種種原因，主管醫(yī)師不能網(wǎng)上書寫病案，護(hù)士也不能將

5、大量相關(guān)信息錄入，致使醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)就病案管理而言形同虛設(shè)，大量病案輸入工作積壓于病案科，使病案管理人員疲于應(yīng)付錄入，無暇對(duì)病案這一重要資源做出系統(tǒng)分析與處理，降低了微機(jī)管理病案的意義?［4］?。2改進(jìn)病案管理的對(duì)策2.1領(lǐng)導(dǎo)要重視在職教育工作2.1.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)教育強(qiáng)化工作人員的病案質(zhì)量意識(shí)是提高病案質(zhì)量的首要任務(wù)。醫(yī)院不但要重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量教育，同時(shí)也應(yīng)該對(duì)護(hù)理人員和醫(yī)技人員進(jìn)行病案質(zhì)量的教育，實(shí)行對(duì)不同資歷人員的分級(jí)教育。使醫(yī)師書寫病案作到嚴(yán)謹(jǐn)及時(shí)，不合格病案不出科。廣大醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變重治療輕記錄的意識(shí)。2.1.2落實(shí)管理制度，加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控要

6、落實(shí)病案質(zhì)控制度，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)在醫(yī)生。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要真抓實(shí)干，敢于叫真，堅(jiān)持叫真，不容虛、不摻假，說真的、干實(shí)的。其次，要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。另外，病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。2.1.3病案管理專業(yè)化首先要配備精通病案管理知識(shí)且有一定醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員充實(shí)病案管理力量，以利于指導(dǎo)國際疾病、手術(shù)操作分類及負(fù)責(zé)病案質(zhì)量檢查等工作。其次，適當(dāng)增加病案管理人員的編制。再者，要加快病案現(xiàn)代化管理，運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)減少病案貯存空間?［5］?。2.1.4提高病案管理人員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)要求工作人員具備扎實(shí)的工作作風(fēng)，一絲不茍的工作態(tài)

7、度，良好的政治思想品德和高度的責(zé)任感。提高病案管理人員職業(yè)素質(zhì)，開展專業(yè)教育。使病案管理這支隊(duì)伍向?qū)I(yè)化、知識(shí)化方向發(fā)展?［6］?。2.2住院部嚴(yán)格編號(hào)做到一人一號(hào)一袋。避免一人多號(hào)現(xiàn)象，以便對(duì)病情作出長期監(jiān)控和系統(tǒng)分析。2.3病案管理具體措施一是病案管理內(nèi)容具體化、多樣化。對(duì)重要病案、特殊病案、教學(xué)病案、實(shí)行分類索引、分類保存。二是加強(qiáng)橫向聯(lián)系，病案管理實(shí)現(xiàn)開放化。三是運(yùn)用現(xiàn)代化的管理工具，對(duì)病案進(jìn)行科學(xué)的管理，提高其管理效率。四是病案管理變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)模式，及時(shí)準(zhǔn)確提供病案信息。2.4嚴(yán)把借閱關(guān)制定嚴(yán)格的借閱歸還制度，作到有則必依，有責(zé)必負(fù)，有錯(cuò)必懲，避

8、免病案丟失