醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及對(duì)策研究

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1、醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及對(duì)策研究秦俊玲（新疆輪臺(tái)縣人民醫(yī)院病案室841600）【摘要】木文通過翻閱國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合木醫(yī)院病案管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)分析國(guó)內(nèi)病案管理的基木現(xiàn)狀認(rèn)為管理層對(duì)病案管理的重視不夠、不科學(xué)的電子病案體系、病案資料收集中的不規(guī)范、從業(yè)人員專業(yè)水平的缺乏均是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)病案管理工作滯后發(fā)展的重要原因。要想趕上國(guó)際發(fā)展的腳步，融入國(guó)際醫(yī)療體系的舞臺(tái)必須重視病案管理工作的投入，提高從業(yè)人員的素質(zhì)?！娟P(guān)鍵詞】病案管理問題改進(jìn)對(duì)策【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2014）12-0010-01病案管理屬于醫(yī)院管理學(xué)的范疇。傳統(tǒng)的病案

2、管理是對(duì)病案物理性質(zhì)的管理,現(xiàn)在的病案管理還需要對(duì)病案記錄內(nèi)容進(jìn)行深入加工，提煉油價(jià)值的信息。進(jìn)行科學(xué)管理，建立完善的索引系統(tǒng)，進(jìn)一步加工、分析統(tǒng)計(jì)。向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)牛信息服務(wù)⑴。國(guó)際上已將其更名為病案信息管理，我國(guó)該專業(yè)的起步較晚，在病案管理方法、信息的搜集、信息的傳遞及信息的利用上存在很多漏洞與不足。筆者翻閱國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，并結(jié)合木院病案管理工作中的不足。總結(jié)分析國(guó)內(nèi)病案管理的基木現(xiàn)狀并對(duì)存在的問題提出了幾點(diǎn)改進(jìn)措施，以供參考。1、國(guó)內(nèi)病案管理現(xiàn)狀及問題1.1資料的搜集及整理不規(guī)范（1）現(xiàn)代科技發(fā)展及社會(huì)發(fā)展的需要，電子病案、計(jì)算機(jī)信息

3、輔助技術(shù)、病案的法律用途均促使病案管理工作范圍不斷擴(kuò)大，工作量逐步增加，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)各大醫(yī)院均存在病案管理工作人員不足的問題。這是導(dǎo)致資料的收集及整理不規(guī)范的原因之一。以往的病案管理僅是機(jī)械的收集與整理，未付出腦力勞動(dòng)。然而國(guó)際化的舞臺(tái)，已經(jīng)促使國(guó)內(nèi)病案管理向著病案信息管理發(fā)展。電子病歷的應(yīng)用，資料的處理、分析對(duì)從業(yè)者提出更高的要求，工作范圍逐步擴(kuò)大，科研、流行病學(xué)、法律資料的提供都對(duì)病案資料的完整規(guī)范提岀了更高的要求。(2)病案資料的完整性、延續(xù)性未被足夠重視。隨著網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的展開，病案管理的建設(shè)暫吋被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)引起了重視。病案工作人員才得以贏得較多外岀學(xué)習(xí)、自我

4、提升的機(jī)會(huì)。病案管理人員專業(yè)水平低下，病案編碼的準(zhǔn)確率據(jù)統(tǒng)計(jì)僅為30%~40%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平。這是病案資料不能規(guī)范保存整理的另一原因。醫(yī)院因此在經(jīng)濟(jì)上、信息上也蒙受了巨大的損失。有醫(yī)院曾因編碼錯(cuò)誤造成年損失上千萬(wàn)的慘痛教訓(xùn)。這既體現(xiàn)了國(guó)際對(duì)醫(yī)保報(bào)銷體系進(jìn)行改革的決心，也是病案管理的春天。但也由此充分暴露出多數(shù)醫(yī)院管理層沒有充分認(rèn)識(shí)到該工作的價(jià)值，尚未對(duì)病案管理工作引起足夠的重視。1.2病案管理人員專業(yè)知識(shí)缺乏，陳舊病案管理人員應(yīng)有病案專業(yè)知識(shí)、醫(yī)院管理知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)。病案管理專業(yè)在我國(guó)起步晚，1985年，在北京開設(shè)了第一個(gè)正規(guī)專業(yè)教育的病案管理

5、中專班。2005年才有了高等教育。而美國(guó)在1935年就開展了正規(guī)的病案管理專業(yè)教育整整晚了60余年。國(guó)內(nèi)許多病案人員為為其他專業(yè)半途轉(zhuǎn)行或根本無(wú)任何醫(yī)學(xué)知識(shí)。進(jìn)修深造的機(jī)會(huì)更是少之又少，嚴(yán)重缺乏系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。病案管理人員也體會(huì)不到職業(yè)成就感，沒有進(jìn)取的動(dòng)力。1.3電子病歷系統(tǒng)不科學(xué)電子病歷是病案管理工作的重要部分?，F(xiàn)代病案信息的統(tǒng)計(jì)、保存及傳遞均有賴于完善靈活的電子病歷系統(tǒng)。好的電子病歷應(yīng)能與編碼系統(tǒng)、輔助科室系統(tǒng)進(jìn)行良好的兼容對(duì)接，解決病案資料流失的問題。對(duì)科研，流行病學(xué)具有重要的意義。我國(guó)從2010年才發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)規(guī)范化的通知［2］。之前的電子病歷發(fā)展存在魚龍混

6、雜或者說半自動(dòng)化狀態(tài)。僅僅只是實(shí)現(xiàn)了臨床醫(yī)生及護(hù)士可以在電腦上操作。而病案室無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接,編碼系統(tǒng)與疾病命名系統(tǒng)的混用,均造成了病案管理工作的滯后發(fā)展。病案的科研價(jià)值、歷史價(jià)值、法律價(jià)值得不到體現(xiàn)，無(wú)法為為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)利益，也越發(fā)不受醫(yī)院管理者的重視，形成難以遏制的惡性循環(huán)。2、病案管理改進(jìn)對(duì)策2.1綜合以上問題可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理層對(duì)病案管理工作的重視程度，是改善病案管理工作環(huán)境的首要因素。病案管理是醫(yī)院管理的一部分，管理者應(yīng)帶頭學(xué)習(xí)病案管理方面的知識(shí)，才能充分了解其具有的潛在經(jīng)濟(jì)價(jià)值及對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的深遠(yuǎn)影響。通過改善軟硬件建設(shè)，充實(shí)病案管理工作人員，完善科學(xué)系統(tǒng)的電子病案系

7、統(tǒng)，提供充足的學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)，方能構(gòu)建健康有序的病案管理發(fā)展環(huán)境。同吋，發(fā)現(xiàn)自身與國(guó)際水平的差距，積極進(jìn)行改進(jìn)。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)正確對(duì)待病例的書寫，做到準(zhǔn)確及時(shí)的書寫，也是提高病案管理價(jià)值的重要方面。2.2如何提高病案管理人員的素質(zhì)首先應(yīng)建立系統(tǒng)體系的晉升深造制度。每個(gè)病案管理人員均定期外出深造,學(xué)習(xí)新知識(shí)新理念。其次嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，病案管理已不再是簡(jiǎn)單機(jī)械的體力勞動(dòng)。它需要從業(yè)者具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、流行病學(xué)、心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，因此必須是經(jīng)過專