尿石癥診斷治療指南精要課件

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1、尿石癥診斷治療指南一.概述二.診斷三.治療四.預(yù)防及隨訪五.診斷和治療流程一.概述泌尿系結(jié)石按病因分為代謝性、感染性、藥物性、和特發(fā)性結(jié)石；按晶體成分可分為含鈣和不含鈣結(jié)石；按部位分為上尿路和下尿路結(jié)石。影響結(jié)石形成的因素包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣的職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。二.診斷1.癥狀及體征依結(jié)石大小及部位的差異而異，有較多的患者無明顯癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)。2.實驗室檢查包括血液分析、尿液分析。復(fù)雜性腎結(jié)石血液分析包括血清/血漿鈣、血漿甲狀旁腺激素、酸負(fù)荷試驗及血液PH、鉀、碳酸氫鹽和氯化

2、物等；尿液分析包括尿量及尿液中鈣、草酸、枸櫞酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐含量等。3.結(jié)石成分分析包括定性分析和定量分析。常見結(jié)石成分依次為草酸鈣類、尿酸類、磷酸鈣類、磷酸銨鎂和胱氨酸等。4.影像學(xué)檢查（1）B超（推薦）：可以發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石，并了解集尿系統(tǒng)有無積水?dāng)U張，可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法。（2）尿路平片（KUB平片）（推薦）：尿路平片可發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽性結(jié)石，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、形態(tài)和位置。（3）靜脈尿路造影（IVU）（推薦）：確定結(jié)石的位置，并了解尿路的形態(tài)及分腎臟功能。（4）CT掃描（可選擇）:敏感性高于尿路平片，其中CT值可評估結(jié)石的

3、成分。CT三位重建亦可了解結(jié)石全貌、尿路形態(tài)。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，并反映腎功能的狀況。（5）逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）：屬于有創(chuàng)的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。（6）磁共振水成像（MRU）（可選擇）：用于不宜行IVU的患者，了解尿路形態(tài)。（7）放射性核素（可選擇）：了解分側(cè)腎臟血流灌注、腎功能及有無尿路梗阻等。三.治療臨床治療目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。（一）腎絞痛的治療1.藥物治療（1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用的藥物有雙氯芬酸鈉，50mg，口服或肛塞；消炎痛25mg，口服。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：常用藥物有二氫嗎

4、啡酮（5~10mg，im）、哌替啶（50~100mg，im）、強(qiáng)痛定（50~100mg，im）和曲馬朵（100mg,im）等。（3）解痙藥：1.M型膽堿受體阻斷劑（如654-2，10~20mg，im）；2.黃體酮20mg，im；3.鈣離子阻滯劑（如硝苯地平10mg,tid）;4.α受體阻滯劑（鹽酸坦索羅辛0.2mg,Qn）。2.外科治療當(dāng)疼痛不能不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，可考慮采取外科治療措施：（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL）；（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療；（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)；（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)

5、重感染的腎絞痛病例。（二）排石治療1.適應(yīng)癥（1）結(jié)石直徑小于0.6cm；（2）結(jié)石表面光滑；（3）結(jié)石以下尿路無梗阻；（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，滯留于局部少于2周；（5）特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；（6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。2.方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合的方法。（三）腎結(jié)石的治療1.治療選擇常用的治療方法包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URS）、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方法。2.ESW

6、L為治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2腎結(jié)石的首選方法。ESWL治療次數(shù)不宜超過3~5次，間隔的時間以10~14天為宜。若單用ESWL治療直徑大于20mm結(jié)石，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。3.PNL（1）適應(yīng)證：①所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角形結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；②輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑﹥1.5cm的結(jié)石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無效且輸尿管鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石；③特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病

7、人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。（2）禁忌癥：①未糾正的全身出血性疾病；②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者；③未控制的糖尿病和高血壓者；④盆腔游走腎或重度腎下垂者；⑤脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)；⑥服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血機(jī)制功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。（3）治療方案和原則：①根據(jù)具體情況采用相應(yīng)碎石器械經(jīng)微通道或標(biāo)準(zhǔn)通道碎石、取石。②合并腎功能不全