圍手術(shù)期患者抗栓藥物的管理課件

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1、圍手術(shù)期患者抗栓藥物的管理復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科潘俊杰最常用口服抗栓藥物1.抗血小板藥物：阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛西洛他唑2.抗凝藥物：華法林達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班www.themegallery.com抑制作用促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原替格瑞洛纖維蛋白P2Y12GP

2、IIb/IIIa替羅非班常用血小板藥物及作用機(jī)制阿司匹林腸溶制劑，3-4小時(shí)血漿濃度達(dá)到高峰，出現(xiàn)抑制血小板聚集作用單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天ASA的抑制血小板作用是不可逆的循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常氯吡格雷前體藥(自身沒(méi)有活性)，85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，肝功能不良者藥效減低。血漿消除半衰期為6-8小時(shí)，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12

3、受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活?？诜?小時(shí)起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25%-30%抑制率，第3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60%抑制率），停藥5天恢復(fù)。替格瑞洛為非前體藥物，直接作用于P2Y12受體與血小板P2Y12ADP受體之間的相互作用具有可逆性90mgbid，0.5小時(shí)后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%給藥2－4小時(shí)后達(dá)到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高t?約為7小時(shí)www.themegallery.com西洛他唑PDE3抑制劑，抑制血小板聚集、直接舒張血管吸收后6

4、小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用可逆性抑制血小板功能，停藥后48小時(shí)內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平常用抗凝藥物及作用機(jī)制外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內(nèi)源性凝血途徑利伐沙班Rivaroxaban磺達(dá)肝癸鈉抗凝血酶Ⅲ肝素類抗凝血酶Ⅲ華法林通過(guò)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的。達(dá)比加群Dabigatran華法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班Apixaban華法林通過(guò)抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X半衰期36～42小時(shí)停用5天

5、左右失效www.themegallery.com達(dá)比加群IIa因子抑制劑半衰期與停用時(shí)間www.themegallery.com腎功能　?。–rCL,ml/min）半衰期估計(jì)值（小時(shí)）擇期手術(shù)前停用達(dá)比加群出血風(fēng)險(xiǎn)高或大手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)≥80～132天前24小時(shí)前>50～<80～152～3天前1～2天前>30～<50～184天前2～3天前（>48小時(shí))利伐沙班Xa因子抑制劑終末半衰期：年輕人為5-9小時(shí)，老年人體內(nèi)為11-13小時(shí)2012ACCP9thEd圍手術(shù)期的抗栓治療的管理www.themegalle

6、ry.com2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及管理血栓栓塞（TE）危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者高危任何二尖瓣假體老一代的主動(dòng)脈瓣假體（caged-ball或tiltingdisc）6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作中危雙葉主動(dòng)脈瓣假體+以下其一：房顫、中風(fēng)史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡>75歲低危雙葉主動(dòng)脈瓣假體不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素血栓栓塞（TE）危險(xiǎn)度分層：房顫患者CHA2DS2-VASC分?jǐn)?shù)CHA2DS2-VASC分?jǐn)?shù)校正后卒中率（％/年）00充血性心衰/左室功

7、能障礙110.7高血壓121.9年齡≥75歲233.2糖尿病144.6中風(fēng)/TIA/TE256.7血管性疾?。∕I病史，PAD或者主動(dòng)脈斑疾?。?69.6年齡65-74歲1710.1性別（女性）1814.2最高分?jǐn)?shù)9915.2血栓栓塞（TE）危險(xiǎn)度分層：VTE患者高危3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危3-12月內(nèi)發(fā)生的VTE非嚴(yán)重易栓癥（如V因子變異雜合子）復(fù)發(fā)性VTE活動(dòng)性腫瘤（6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或姑息性治療）低危>12月以前發(fā)生過(guò)VTE但無(wú)其他危險(xiǎn)因素ACCP9thEd圍手術(shù)期的抗

8、栓治療及橋接方案Chest2012;141;e326S-e350S行小的口腔科手術(shù)，推薦VKA繼續(xù)使用，并加用口服止血?jiǎng)蛐g(shù)前2-3天停用VKA。（2C）行皮膚科小手術(shù)，推薦繼續(xù)使用VKA，注意優(yōu)化局部止血措施。（2C）行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)使用VKA。（2C）小手術(shù)的圍手術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝術(shù)前需要暫時(shí)停用VKA的外科病人，建議術(shù)前5天停用。（1C）術(shù)后VKA恢復(fù)時(shí)機(jī)：當(dāng)凝血機(jī)制正常，推薦術(shù)后12-24小時(shí)恢復(fù)使用VKA（