冠心病介入治療圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用 ppt課件

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1、冠心病介入治療圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)科姜帥中國冠心病概況ACS在中國預(yù)計每年因ACS死亡人數(shù)1,000,000每年ACS發(fā)病率50/100,000僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施中國每年新發(fā)冠心病750,000例,心肌梗死患者2,960,000例城市人口心臟病死亡率95.77/10萬農(nóng)村人口心臟病死亡率77.72/10萬我院冠脈介入治療開展情況1.開始于2002年，目前冠脈造影每年接近700例，陽性率50%以上。2.急診介入治療；復(fù)雜病變（左主干、分叉病變、閉塞病變）處理；IABP、微導(dǎo)管處理

2、復(fù)雜病變等多項技術(shù)在我院已經(jīng)開展。3.參加全國冠脈介入培訓(xùn)醫(yī)師7人。概念冠心病介入治療（percutaneouscoronaryinterventionPCI)指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實施的經(jīng)皮管狀動脈內(nèi)球囊擴張術(shù)、血栓抽吸術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱。概念PCI術(shù)包括兩個步驟：1、冠脈造影術(shù)2、冠脈內(nèi)治療術(shù)PCI發(fā)展的三個階段：1、PTCA19772、BMS19883、DES2000PCI后的血小板激活增高早期和長期缺血事件的危險24小時內(nèi)發(fā)病率:0.6%1急性血栓形成亞急性血栓形成4周內(nèi)發(fā)病率:0.5-5

3、.7%1死亡或心梗1年發(fā)病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993接受PCI治療的冠心病病人無論是在圍手術(shù)期還是術(shù)后長期，發(fā)生血栓的危險性均明顯增高⑴急性冠脈綜合征（ACS）病人，包括ST抬高或非抬高急性心肌梗死（AMI)和不穩(wěn)定心絞痛，常并存糖尿病、高脂血癥、吸煙等易導(dǎo)致血栓形成的高危易患因素，體內(nèi)處于血小板活化和纖溶活性下

4、降狀態(tài)PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要原因（2）支架金屬表面生物—血液相容性降低，易誘發(fā)術(shù)后支架內(nèi)血栓形成。接受新的PCI技術(shù)，如血管內(nèi)放射治療、帶膜支架、藥物洗脫支架(DES)植入術(shù)時，比普通金屬支架植入術(shù)后的內(nèi)皮愈合速度減慢，使血栓危險性進一步增高PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要原因PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要原因(3)PCI病人常合并心臟以外其他部位動脈（腦、腎、頸及肢體動脈）及PCI靶病變以外冠脈粥樣硬化斑塊，隨這些部位動脈硬化斑塊病理進展，新生冠脈病變及心臟以外其他動脈狹窄病變處的斑塊破裂導(dǎo)致血栓閉塞可增高心、腦及肢體的

5、嚴重致死、致殘事件率凝血酶和血小板激活是PCI圍術(shù)期血栓形成中的兩個最關(guān)鍵成份，采用有效的抗凝和抗血小板藥物有助于降低其血栓發(fā)病率PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險的主要機制因此，接受PCI的病人屬于血栓高危人群，對這部分病人給予適當?shù)目寡“?、抗凝治療十分重要抗栓藥物種類PCI術(shù)后抗栓治療的探索與發(fā)展X//PCI/10.a.1阿斯匹林小劑量肝素阿斯匹林肝素阿斯匹林、潘生丁大劑量肝素噻吩吡啶類噻吩吡啶類GPIIb/IIIa拮抗StentStent1970-80s1990-s2000-s阿斯匹林LMWH,小劑量肝素二代噻吩吡啶類GP

6、IIb/IIIa拮抗stent+DESPDEIII抑制劑研發(fā)新藥聯(lián)合用藥方案大規(guī)模臨床試驗直接抗凝血酶制劑問題：1、PCI治療圍手術(shù)期如何應(yīng)用抗栓藥物？2、特殊情況的建議：如外科手術(shù)，大出血或非重要器官出血如何處理？3.出現(xiàn)藥物抵抗我們怎么辦？ACS患者低分子肝素：選用以依諾肝素為代表的低分子肝素抗凝治療。直接PCI，術(shù)前未應(yīng)用抗凝治療，術(shù)中依諾肝素用量為0.5～0.75mg/kg靜脈注射；若術(shù)前已經(jīng)接受依諾肝素，建議在術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用依諾肝素。如PCI術(shù)前8h內(nèi)接受過標準劑量（1mg/kg/12h）依諾肝素皮下注射，無

7、需追加；如PCI術(shù)前8～12h接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，無論是否與GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑合用，術(shù)中均需追加0.3mg/kg的依諾肝素；如PCI術(shù)前12h以上接受過標準劑量的依諾肝素，則PCI術(shù)中需常規(guī)抗凝治療。普通肝素：最為常用，Ⅰ類適應(yīng)證不推薦普通肝素與低分子肝素或不同低分子肝素之間交叉使用，以免增加出血風(fēng)險。實際上，目前國內(nèi)直接PCI術(shù)中仍較少使用低分子肝素，尤其在嚴重腎功能障礙患者（肌酐清除率＜30ml/min）?？鼓委烝CS患者磺達肝癸鈉：OASIS-6研究證實，在接受PCI治療的STEMI患者亞組

8、中，導(dǎo)管內(nèi)血栓和急性血栓形成發(fā)生率升高。因此，2011年ACC/AHAPCI指南建議，磺達肝葵鈉不應(yīng)單獨應(yīng)用于行PCI的STEMI患者，若PCI術(shù)前已經(jīng)使用，則術(shù)中需要額外靜脈給予具有抗Ⅱa因子活性的藥物，如標準劑量普通肝素（即70-100U/kg靜脈注射，或50-70U/kg與GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑合用），不建議應(yīng)用低劑量肝素（50U/kg