6、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離

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1、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離肱骨干骨折肱骨外科頸以下至肱骨外髁上２cm為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。病因根據(jù)骨折原因與類型可分為：??（1）直接暴力?常見于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。??（2）間接暴力?多見于中下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。??（3）旋轉(zhuǎn)暴力??新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠(yuǎn)端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，

2、導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。上1/3中下1/3臨床表現(xiàn)受傷后上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下淤斑，上肢活動(dòng)障礙。若合并橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。上1/3骨折近端因胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉向內(nèi)移位，遠(yuǎn)端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向外側(cè)移位；而中1/3處骨折近端因三角肌等牽拉向外移位，遠(yuǎn)端因肱二、三頭肌牽拉向上移位。檢查方法1、查體可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失；2、X線攝片可確定骨折的類型、移位方向。3、肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)

3、合并傷。對(duì)癥處理（1）手法復(fù)位小夾板固定??肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。長(zhǎng)管型石膏也可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。石膏過重造成骨端分離。小夾板固定時(shí)，上1/3者近端前、內(nèi)側(cè)放一長(zhǎng)方形固定墊，遠(yuǎn)端后、外側(cè)放一長(zhǎng)方形固定墊。下1/3者相反。2）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)

4、時(shí)，同時(shí)作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（3）開放骨折???傷勢(shì)輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯(cuò)位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時(shí)復(fù)位固定骨折。（4）陳舊性肱骨干骨折不愈合??肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過度造成延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常見。治療肱骨干骨折時(shí)，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進(jìn)愈合。肱骨髁上骨折為肘部最常見的骨折，也是兒童最常見的骨折，髁上位置

5、很薄，是應(yīng)力上的弱點(diǎn)，易骨折，橈神經(jīng)深支通過肘外側(cè)外髁部，尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方，骨折時(shí)易損傷，肘部血管豐富，愈合率高。多見于３-１２歲兒童，尤其是５-８歲。男多于女。解剖結(jié)構(gòu)１、攜帶角：上肢旋后位，上臂與前臂縱軸所成的角度，約為１０-１５度。２、前傾角：肱骨內(nèi)外髁稍前屈，與肱骨縱軸所成的角，約為３０-５０度。３、肘后三角：指肱骨內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系，伸肘時(shí)成一直線，屈肘時(shí)成等腰三角形。病因可由直接暴力或間接暴力引起。其中，間接暴力較多見。肘關(guān)節(jié)伸直跌倒引起的為伸直型，肘關(guān)節(jié)屈曲跌倒引起的為屈曲型。伸直型多見，約為９０%以上。伸直型跌倒時(shí)

6、，手掌著地骨折近端向前、遠(yuǎn)端向后移位，可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，發(fā)生筋膜間隔綜合癥，進(jìn)一步發(fā)生前臂屈肌群缺血壞死，纖化后形成缺血性肌攣縮。遠(yuǎn)端側(cè)方移位易造成近段內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜剝離，使外側(cè)或內(nèi)側(cè)骨膜牽張收緊，造成尺偏或橈偏畸形。可能出現(xiàn)肘外翻或肘內(nèi)翻畸形愈合，內(nèi)翻多見。前傾角和攜帶角都發(fā)生變化。屈曲型跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲位，暴力經(jīng)過鷹嘴把肱骨髁由后方推向前方，骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠(yuǎn)端由前向上移位，骨折處向后成角畸形，也可發(fā)生尺偏形或橈偏形。臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，移位后，前傾角和攜帶角發(fā)生變化，肘三角不變，伸直型處半

7、伸位，表現(xiàn)為靴形，屈曲型表現(xiàn)為半圓形，橈動(dòng)脈損傷者可引起筋膜間隔綜合癥及缺血性肌攣縮。X線顯示骨折類型和移位情況。處理無移位者屈肘９０度位用頸腕吊帶或用直角托板加肘部８字固定２-３周。有移位者先復(fù)位再固定，腫脹嚴(yán)重者先牽引再復(fù)位，肘關(guān)節(jié)４５-９０度位進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引，重量１-２KG，３-７天后再復(fù)位，開放骨折先清創(chuàng)。神經(jīng)損傷者３月內(nèi)可恢復(fù)，斷裂者早期手術(shù)。復(fù)位維持縱向牽引下，術(shù)者先以兩手相扣對(duì)擠法，糾正骨折之側(cè)方移位，然后糾正前后移位。伸直型者，術(shù)者用兩拇指按壓遠(yuǎn)端向前，扳提近端向后。同時(shí)，下助手在牽引的基礎(chǔ)上，徐徐將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。

8、屈曲型者，整復(fù)法與伸直型相反，即用兩拇指按壓遠(yuǎn)折端向后，余指扳近折端向前，術(shù)者用力整復(fù)的同時(shí)，下助手將患肘徐徐拉直180。，即可復(fù)位。固