肱骨髁上骨折

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1、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)、外髁上２cm范圍內(nèi)的骨折，多見于12歲以下的兒童，尤以５～８歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%。一、解剖生理1、肱骨髁上為堅質(zhì)與松質(zhì)骨的交界處，結(jié)構(gòu)扁薄，前有冠狀窩，后有鷹咀窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應(yīng)力上的弱點。2、肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)構(gòu)造，有二個生理角度：前傾角30～50度。攜帶角10～15度。鮑曼角10～20度。鮑曼角改變2度相當(dāng)攜帶角改變5度骨折后可使上述角度發(fā)生改變，影響功能。3、肱骨下端周圍有重要血管、神經(jīng)通過：（

2、１）前外側(cè)：橈神經(jīng)。圖（1）（２）前中部：正中神經(jīng)、肱動脈。圖（2）（３）內(nèi)后方：尺神經(jīng)。圖（3）二、病因病機(jī)１、伸直型：占90％，多見。跌倒時肘關(guān)節(jié)伸直、手掌撐地，尺骨鷹嘴向前施加應(yīng)力致干骺端骨折。骨折多為斜行，近端向前方、遠(yuǎn)端向后方移位。容易損傷肱動脈和正中神經(jīng)。伸展型可分1.尺偏（內(nèi)收）型：內(nèi)側(cè)骨膜完整，外側(cè)骨膜斷裂，遠(yuǎn)折斷常內(nèi)旋，向尺側(cè)移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)常壓縮，易內(nèi)翻愈合。2.橈偏（外展）型：病理機(jī)制與上相反。２、屈曲型：只占2～10％（1）跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后部著地，暴力經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)

3、所致。（2）骨折遠(yuǎn)端向前上方移位。（3）血管、神經(jīng)損傷機(jī)會較少近端可挫傷尺神經(jīng)。3、粉碎型（1）多見于大齡兒童和成年人。（2）內(nèi)、外髁劈裂，骨折線呈“T”字或“Y”字形。4、受側(cè)向暴力影響，各型常伴有橈偏、尺偏移位。尺偏型　　　　　　　　　橈偏型三、診斷１、傷后肘部腫脹、疼痛、肘關(guān)節(jié)呈半伸位，不能屈伸活動。２、移位較大者，局部明顯腫脹、有皮下瘀斑和張力性水泡。圖（4）３、伸直型骨折：肘部呈‘靴狀’畸形，肘后三點關(guān)系（肘三角）無改變。圖（5）４、肱骨髁上壓痛，有骨擦音和異?；顒?。５、Ｘ片顯示骨折。圖

4、（6）四、并發(fā)癥1、前臂缺血性肌攣縮又稱Ｖolkmann氏肌攣縮。原因：骨折塊和血腫的脹力擠壓肱動脈及其分支，使血管受壓、痙攣，導(dǎo)致前臂屈肌缺血、水腫，神經(jīng)麻痹（肌肉缺血２～４小時可發(fā)生功能障礙，８～12小時即不可逆壞死。神經(jīng)缺血30分鐘即感覺異常，12～24小時造成不可逆損害）最后肌肉壞死，疤痕攣縮，發(fā)生畸形。5P征肢痛難忍（Pain）橈動脈搏動消失（Pulselessness）皮膚蒼白（Pallow）感覺異常（Paresthesia）肌肉無力或癱瘓（Paralysis）被動牽拉痛前期出現(xiàn)癥狀：

5、（１）前臂和手部皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)麻，疼痛劇烈。（２）手指不能伸屈，被動伸屈時疼痛加劇。（３）橈動脈博動減弱或消失。后期出現(xiàn)癥狀：肌肉壞死，疤痕攣縮，‘爪狀手’畸形。圖（7）2、正中神經(jīng)損傷。（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。（2）拇指不能對掌、對指。（3）橈側(cè)三個半手指掌側(cè)及背側(cè)遠(yuǎn)端皮膚感覺障礙。（4）后期前臂部分屈肌和大魚際肌萎縮（猿掌）。3、橈神經(jīng)損傷。（1）虎口區(qū)皮膚感覺消失或減弱（2）垂腕畸形、伸指障礙4、肘內(nèi)翻畸形。圖（8）年令越小發(fā)生率越高，原因尚未完全清楚，通常認(rèn)為：（１）

6、遠(yuǎn)端尺偏移位未糾正。（２）骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋移位。（３）內(nèi)側(cè)皮質(zhì)塌陷，失去支撐，愈合過程中自動尺偏。5、肘外翻畸形。（少見）6、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。7、關(guān)節(jié)功能障礙8、骨化性肌炎五、治療（一）無移位骨折：屈肘90°，超肘關(guān)節(jié)小夾板或石膏固定２～３周。圖（9）（二）有移位骨折：1、手法整復(fù)：（1）先在牽引下糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位。（2）伸直型：助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者用手法推遠(yuǎn)端向前，拉近端向后，使其復(fù)位。（3）屈曲型：助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)伸直，術(shù)者用手法推近端向前，拉遠(yuǎn)端向后，使其復(fù)位。（4）

7、粉碎型：尺骨鷹咀牽引，配合手法復(fù)位。2、夾板固定：（1）伸直型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐漸改為屈肘90固定2-3周。（三）注意事項：（１）局部嚴(yán)重腫脹時，原則上暫不施行手法復(fù)位，可用石膏托固定或皮膚牽引，抬高患肢，3-7天腫消后再整復(fù)。（２）發(fā)現(xiàn)血管損傷，應(yīng)松解固定，解除斷端對血管的擠壓，將肘關(guān)節(jié)置于半屈位，嚴(yán)密觀察，如無好轉(zhuǎn)，行手術(shù)探查。圖（1）橈神經(jīng)沿肱橈肌和肱肌之間下行，至肱骨外髁處分為深、淺兩支向下行走。圖（2）正中神經(jīng)、肱動脈

8、在肘窩部肱骨下端與肱二頭肌腱膜之間下行，肱二頭肌腱止于橈骨粗隆，其腱膜斜向內(nèi)與前臂筋膜相連，肱動脈與正中神經(jīng)被約束于肌腱內(nèi)側(cè)、腱膜弓的下方。（返回）圖（3）尺神經(jīng)（返回）圖（4）（返回）圖（5）靴狀畸形（返回）圖（6）（返回）圖（7）前臂屈肌缺血性肌攣縮（返回）圖（8）（返回）圖（9）（返回）THEEND!