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1、COPD診治指南的解讀遼寧省中醫(yī)院ICU張東偉簡介2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預計到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導致COPD患者住院最重要的原因。定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在氣流受
2、限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD。哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，二者的發(fā)病機制雖不同，但可以發(fā)病于同一位患者。發(fā)病機制COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導致COPD的發(fā)生。病理COPD特征性的病理學
3、改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。中央氣道(氣管、支氣管以及內(nèi)徑>2～4mm的細支氣管)，炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。外周氣道(內(nèi)徑<2mm的小支氣管和細支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生，造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。COPD患者典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。病理生理COPD特
4、征性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不良效應。隨著COPD的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥。COPD可以導致全身不良效應，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面一、個體因素已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因素二、環(huán)境因素吸煙、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)、空
5、氣污染、感染、社會經(jīng)濟地位臨床表現(xiàn)癥狀(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)氣短或呼吸困難(4)喘息和胸悶(5)全身性癥狀臨床表現(xiàn)病史特征(1)吸煙史(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史(3)家族史(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)(5)慢性肺原性心臟病史臨床表現(xiàn)體征(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常,呼吸變淺，頻率增快.(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。實驗室檢查及其他監(jiān)測指標1．肺功
6、能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其重復性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1／FVC降低來確定的。吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC％<70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。實驗室檢查及其他監(jiān)測指標2．胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時
7、CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性實驗室檢查及其他監(jiān)測指標4．血氣檢查：當FEV1<40％預計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。5．其他實驗室檢查：低氧血癥，即PaO2<55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積>55％可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌診斷與鑒別診斷診斷:COPD的
8、診斷應根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。鑒別診斷：COPD應與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力
