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1、腎性骨病的診斷與治療同濟大學(xué)楊浦醫(yī)院腎內(nèi)科科內(nèi)講座 王晴概述：人體怎樣進行正常骨代謝骨的功能是為肌肉收縮提供附著處及保護內(nèi)臟等重要的生命器官。一般認(rèn)為骨在細(xì)胞水平上是不活躍的，事實上骨的細(xì)胞在不停地進行著細(xì)胞代謝，不僅骨的細(xì)胞之間會相互作用，還存在骨髓中的紅細(xì)胞生成細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞相互作用，以進行骨的改建和重建。有二種細(xì)胞在骨代謝中起著重要的作用，一種是吸收骨基質(zhì)的破骨細(xì)胞，另一種是合成骨基質(zhì)的成骨細(xì)胞。該兩者分布在骨膜、骨小梁及骨皮質(zhì)處。概述：人體怎樣進行正常骨代謝人體正常的骨代謝過程是骨組織不斷進行改建活動的一個復(fù)雜過程，包括骨吸收和骨形成兩個方面。該過程的順序一般認(rèn)為是：激活→骨吸
2、收→骨形成。首先，參與骨吸收的破骨細(xì)胞大量被激活，破骨細(xì)胞將基質(zhì)溶解，并把骨中鈣移出，形成骨吸收;隨后在骨吸收的表面形成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞合成非礦化的骨基質(zhì)，同時把鈣運至鈣化區(qū);最后，鈣、磷結(jié)晶逐漸沉積在骨基質(zhì)中，骨基質(zhì)鈣化，形成骨組織。在骨代謝的過程中，每天都有一定量的骨組織被吸收，又有相當(dāng)數(shù)量的骨組織合成，兩者保持著動態(tài)的平衡，當(dāng)骨吸收大于骨形成時，可出現(xiàn)骨丟失，發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨軟化等;當(dāng)骨形成而無相應(yīng)的骨吸收時，則可出現(xiàn)骨質(zhì)硬化。概述一、與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)的生化檢查(一)反映骨形成的生化指標(biāo)1、血清總堿性磷酸酶（TALP）和骨堿性磷酸酶（BALP）?堿性磷酸酶是一種磷酸單酯酶，在體內(nèi)主要
3、分布于骨骼、肝、腎、小腸和肺等組織中。血清堿性磷酸酶50％來源于骨。其余50％血清堿性磷酸酶主要來自肝臟。骨骼中的堿性磷酸酶是由成骨細(xì)胞分泌，主要集中在骨化部位，即在骨骺線和骨膜下。骨的堿性磷酸酶是骨形成的特異性指標(biāo)物，半衰期為1~2天。骨質(zhì)疏松患者的堿性磷酸酶減少極為少見，絕大多數(shù)是血清堿性磷酸酶活性增高。骨堿性磷酸酶與肝型堿性磷酸酶不同，一般實驗室方法主要反映肝型堿性磷酸酶。為了鑒別肝膽疾病和成骨細(xì)胞活性增高的骨病，最好作堿性磷酸酶同功酶測定。當(dāng)然肝功能正常時，血清堿性磷酸酶也能反映成骨細(xì)胞的功能。血清堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶增高常見于甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌、佝
4、僂病、軟骨病、骨折、畸形性骨炎、氟骨癥、高骨轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松患者。肝膽疾病時，血清總堿性磷酸酶升高，骨堿性磷酸酶正常。絕經(jīng)期后堿性磷酸酶增高，但不超過正常值的一倍。骨堿性磷酸酶也可用于骨轉(zhuǎn)移癌患者的病程和治療效果的監(jiān)測。（二）反映骨吸收的生化指標(biāo)1、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶：（TRAP）：主要反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)。增高：見于原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌、卵巢切除術(shù)后、高轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松患者。降低：見于骨吸收降低的疾病，如甲狀旁腺功能降低。2、尿羥脯氨酸（?HOP）：增高見于兒童生長期、甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、高轉(zhuǎn)換的
5、骨質(zhì)疏松患者、佝僂病和軟骨病。二、與骨礦有關(guān)的生化檢查骨是由骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)兩大部分組成。骨礦物質(zhì)主要由無定型鈣磷混合物和鈣磷羥磷灰石晶體構(gòu)成。其他如鎂、鋅、銅、錳、氟、鋁、硅、鍶等元素也參與骨代謝。臨床通過測定血、尿中這些礦物質(zhì)的含量可以間接了解骨代謝的狀況。但由于人體機能狀態(tài)的調(diào)節(jié)及其他臟器的影響，從而使依靠測定血清中這些元素的變化來反映骨代謝疾病受到限制。三、其他代謝指標(biāo) １、甲狀旁腺素（PTH）：PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成分泌的激素。生理作用：增強破骨細(xì)胞活性，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血，伴隨破骨細(xì)胞活性增強，成骨細(xì)胞活性也相應(yīng)增強；它減少近端腎小管對磷的重吸收，而增加鈣的重
6、吸收；促進腎的活性維生素D的轉(zhuǎn)化，間接促進腸鈣吸收。PTH與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。PTH具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣離子濃度、維持胰島β細(xì)胞、全身神經(jīng)肌肉等各種細(xì)胞活性的機能。而PTH合成和分泌又受鈣水平的調(diào)節(jié)，血鈣降低能刺激PTH的合成和分泌。而PTH合成和分泌又受鈣水平的調(diào)節(jié)，血鈣降低能刺激PTH的合成和分泌。PTH的分泌與Ⅰ型（絕經(jīng)后）和Ⅱ型（老年性）骨質(zhì)疏松皆有關(guān)。甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺增生及少數(shù)腺癌，其PTH分泌過多，導(dǎo)致骨吸收增強，易患骨質(zhì)疏松。PTH的分泌與血鈣離子濃度呈負(fù)反饋機制，即鈣離子濃度降低，PTH分泌增多，反之，PTH分泌減少。其他代謝指標(biāo)－甲狀旁腺素（PTH）：PTH可使血鈣濃
7、度上升的理由有三，其一，PTH可使骨中的鈣融出；其二，PTH盡量使尿鈣不排泄或少排出；其三，PTH在腎內(nèi)使活性維生素D盡快合成，從而加速腸鈣吸收，正因如此，原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進者，其病情愈重，血鈣濃度愈高，而甲狀旁腺機能低下者，結(jié)果相反，病情愈重，血鈣濃度愈低。將血漿PTH放免測定和血鈣測定二者結(jié)合起來進行分析，可大大提高診斷的敏感性和特異性，對區(qū)別原發(fā)性甲旁亢及慢性腎功衰竭所致繼發(fā)甲旁亢，甲旁減和癌瘤所致高血鈣癥等有重要價值。其他代謝指標(biāo)－
