腎性骨病的診斷與治療

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1、腎性骨病的診斷與治療腎性骨病是尿毒癥病人的常見合并癥。多數(shù)慢性腎功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒癥病人幾乎100％有骨病的改變。近20年來，隨著血液凈化技術(shù)的開展和進(jìn)步，尿毒癥患者的存活率和生活質(zhì)量明顯改善，但腎性骨病的發(fā)生率仍然較高。是當(dāng)今影響透析病者生活質(zhì)量的重要問題之一。一、腎性骨病的分類和特點(diǎn)（一）高骨轉(zhuǎn)化型是最常見的骨病類型。由于甲狀旁腺增生和功能亢進(jìn)，甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，產(chǎn)生高運(yùn)轉(zhuǎn)型的骨病如纖維性骨炎等，同時(shí)伴有1，25（OH）2D3的缺乏。典型的生化改變包括血鈣的降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高，血P

2、TH水平顯著升高。一、腎性骨病的分類和特點(diǎn)（一）高骨轉(zhuǎn)化型骨X線撿查可見骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。骨組織活檢示纖維性骨炎為主要改變，成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加，骨重建增加，骨礦物化過程加速，骨小梁形狀和排列不規(guī)則，骨組織失去其規(guī)則的板層狀結(jié)構(gòu)甚至形成布紋狀骨：膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集，骨面積大量增加，整個(gè)骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化。腎性骨病的分類和特點(diǎn)（二）低骨轉(zhuǎn)化型是以鋁沉積為突出表現(xiàn)的骨生成和骨礦物化障礙的低運(yùn)轉(zhuǎn)型骨病。根據(jù)骨活檢的改變主要有兩種不同的組織學(xué)類型。1．骨軟化病以骨礦物化障礙為主要特征。最主要的原因是鋁中

3、毒，而1，25（OH）2D3的缺乏亦是骨礦物化減少導(dǎo)致腎性骨病的主要原因之一。生化檢查示血鈣水平多正常，血磷增高，血鋁水平通常升高，而血堿性磷酸酶、骨鈣素及iPTH水平多降低。骨骼X線檢查主要表現(xiàn)為假性骨折。（二）低骨轉(zhuǎn)化型__1．骨軟化病骨活檢的特征性改變是骨的運(yùn)轉(zhuǎn)率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低，骨的生成和吸收減少，骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，骨前質(zhì)相對(duì)增多，一般不會(huì)出現(xiàn)骨髓纖維化的改變，但鋁染色有明顯的鋁在骨前質(zhì)和礦化骨間沉積，90％的低骨運(yùn)轉(zhuǎn)型病人屬于此型骨病。（二）低骨轉(zhuǎn)化型__2．動(dòng)力缺失型以骨生成

4、顯著減少為主要表現(xiàn)。其主要病因是鋁在骨組織的沉積。PTH生成減少及其它因素如骨生長(zhǎng)因子的缺乏也是本型的原因之一。病人沒有繼發(fā)性甲旁亢的表現(xiàn)，多有鈣和1，25（OH）2D3治療過度，或糖尿病、鋁中毒。血鈣水平多正?；蜉p度降低，血磷水平通常在正常范圍，堿性磷酸酶，骨鈣素和iPTH水平多正常或偏低。（二）低骨轉(zhuǎn)化型__2．動(dòng)力缺失型骨組織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，成骨細(xì)胞面積和骨生成率減少，骨前質(zhì)的形成和礦物化均受抑制，骨小梁面積減少。腎性骨病的分類和特點(diǎn)（三）混合型以上兩種因素均存在，既有高骨轉(zhuǎn)化型骨損害，又有低骨轉(zhuǎn)化型骨損害

5、的特點(diǎn)，為兩者不同程度改變的混合性骨病。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存。多數(shù)透析病人（占45％-80％）及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型。二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理1磷潴留腎功能減退時(shí)腎臟排磷減少，血磷升高。高血磷促進(jìn)鈣在骨質(zhì)沉積，腸道鈣吸收減少，血鈣降低。低血鈣和高血磷均刺激PTH分泌增多，導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)；同時(shí)高血磷抑制了近端小管細(xì)胞線粒體中1α羥化酶的活性，使腎臟1，25（OH）2D3產(chǎn)生減少。二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理2低鈣血癥血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對(duì)PTH分泌具有顯著的刺激作用，PTH增高，從而促進(jìn)

6、鈣的重吸收，并使尿磷排泄增多。但終末期慢性腎衰時(shí)即使PTH增加亦不能增加磷從腎小管排泄而出現(xiàn)高磷血癥，且因1，25（OH）2D3生成障礙，腸道吸收鈣減少。血鈣降低，進(jìn)而PTH持續(xù)分泌亢進(jìn)而發(fā)生甲旁亢。二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理3．1，25（OH）2D3降低1，25（OH）2D3和PTH之間具有相互調(diào)節(jié)作用。PTH可促進(jìn)腎臟生成1，25（OH）2D3，而1，25（OH）2D3產(chǎn)生后又反饋抑制PTH的合成和分泌。但在慢性腎衰病人，1，25（OH）2D3生成減少，反饋抑制作用減弱或消失，致PTH過度產(chǎn)生，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；而PT

7、H分泌過多亦抑制1，25（OH）2D3產(chǎn)生,活性D3的產(chǎn)生進(jìn)行性降低，鈣吸收減少，血鈣降低，造成骨礦物化減少。二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理4甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢腎衰時(shí)磷的潴留、血鈣的降低及1，25（OH）2D3合成的減少均刺激甲狀旁腺組織增生，造成甲旁亢；產(chǎn)生過多的PTH,使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，骨吸收和形成增加，纖維性骨炎形成。PTH分泌亢進(jìn)（甲旁亢）和1，25（OH）2D3缺乏影響骨礦質(zhì)代謝，是引起腎性骨病的主要因素。二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理5．鋁在骨的積聚致骨礦物化障礙被鋁污染的透析用水所配制的透析液以及服用含鋁的磷結(jié)合劑是導(dǎo)

8、致骨軟化和再生障礙性骨病的主要原因。二、腎性骨病的發(fā)病機(jī)理6．慢性代謝性酸中毒酸中毒時(shí)骨鈣動(dòng)員增加，骨組織中鈣離子與磷離子減少，骨組織加速溶解吸收作用，減少骨生成和骨礦物化。酸中毒時(shí)通過在近曲小管的PTH抑制lα羥化酶致其活性明顯降低，影響1，25（OH）2D3