腎性骨病的診斷治療課件

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1、腎性骨病的診斷與治療同濟大學楊浦醫(yī)院腎內科科內講座王晴概述：人體怎樣進行正常骨代謝骨的功能是為肌肉收縮提供附著處及保護內臟等重要的生命器官。一般認為骨在細胞水平上是不活躍的，事實上骨的細胞在不停地進行著細胞代謝，不僅骨的細胞之間會相互作用，還存在骨髓中的紅細胞生成細胞、基質細胞相互作用，以進行骨的改建和重建。有二種細胞在骨代謝中起著重要的作用，一種是吸收骨基質的破骨細胞，另一種是合成骨基質的成骨細胞。該兩者分布在骨膜、骨小梁及骨皮質處。概述：人體怎樣進行正常骨代謝人體正常的骨代謝過程是骨組織不斷進行改建活動的一個復雜過程，包括骨吸收和骨形成兩個方面。該過程的順序

2、一般認為是：激活→骨吸收→骨形成。首先，參與骨吸收的破骨細胞大量被激活，破骨細胞將基質溶解，并把骨中鈣移出，形成骨吸收;隨后在骨吸收的表面形成骨細胞，成骨細胞合成非礦化的骨基質，同時把鈣運至鈣化區(qū);最后，鈣、磷結晶逐漸沉積在骨基質中，骨基質鈣化，形成骨組織。在骨代謝的過程中，每天都有一定量的骨組織被吸收，又有相當數量的骨組織合成，兩者保持著動態(tài)的平衡，當骨吸收大于骨形成時，可出現骨丟失，發(fā)生骨質疏松、骨軟化等;當骨形成而無相應的骨吸收時，則可出現骨質硬化。概述一、與骨轉換有關的生化檢查(一)反映骨形成的生化指標1、血清總堿性磷酸酶（TALP）和骨堿性磷酸酶（BAL

3、P）堿性磷酸酶是一種磷酸單酯酶，在體內主要分布于骨骼、肝、腎、小腸和肺等組織中。血清堿性磷酸酶50％來源于骨。其余50％血清堿性磷酸酶主要來自肝臟。骨骼中的堿性磷酸酶是由成骨細胞分泌，主要集中在骨化部位，即在骨骺線和骨膜下。骨的堿性磷酸酶是骨形成的特異性指標物，半衰期為1~2天。骨質疏松患者的堿性磷酸酶減少極為少見，絕大多數是血清堿性磷酸酶活性增高。骨堿性磷酸酶與肝型堿性磷酸酶不同，一般實驗室方法主要反映肝型堿性磷酸酶。為了鑒別肝膽疾病和成骨細胞活性增高的骨病，最好作堿性磷酸酶同功酶測定。當然肝功能正常時，血清堿性磷酸酶也能反映成骨細胞的功能。血清堿性磷酸酶和骨堿

4、性磷酸酶增高常見于甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、骨轉移癌、佝僂病、軟骨病、骨折、畸形性骨炎、氟骨癥、高骨轉換型的骨質疏松患者。肝膽疾病時，血清總堿性磷酸酶升高，骨堿性磷酸酶正常。絕經期后堿性磷酸酶增高，但不超過正常值的一倍。骨堿性磷酸酶也可用于骨轉移癌患者的病程和治療效果的監(jiān)測。反映骨形成的生化指標2、骨鈣素（BoneGlaprotein,BGP）骨鈣素是在骨中含量十分豐富的非膠原蛋白，其總量占骨組織中非膠原蛋白的15％~20％。骨鈣素由成骨細胞合成和分泌，約50％沉著于骨基質，其余50％進入血循環(huán)。骨鈣素的主要生理功能是維持骨的正常礦化速率，抑制軟骨礦化速率

5、。血中骨鈣素的半衰期約5分鐘。骨鈣素是反映骨代謝狀態(tài)的一個特異和靈敏的生化指標，監(jiān)測血中骨鈣素的濃度，不僅可以直接反映成骨細胞活性和骨形成情況，而且對觀察藥物治療前后的動態(tài)變化有一定的參考價值。骨鈣素升高常見于兒童生長期、腎性骨營養(yǎng)不良、畸形性骨炎、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進、骨折、高轉換率的骨質疏松患者、骨轉移癌、低磷血癥、腎功能不全等。骨鈣素降低常見于甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退、肝病、孕婦、長期應用腎上腺皮質激素治療等。反映骨形成的生化指標3、I型膠原前肽I型膠原前肽是最常見的骨膠原，是骨基質的重要組成部分，幾乎組成總蛋白部分的90％。前膠原形成膠

6、原纖維時從前膠原分子上裂解出兩種I型膠原前肽：即前膠原羧基端肽（PICP）和前膠原氨基端肽（PINP）PICP增高常見于兒童發(fā)育期、妊娠最后3個月、骨腫瘤、特別是前列腺癌骨轉移、畸形性骨炎、酒精性肝炎、肺纖維化等。PICP在絕經期后骨質疏松患者經雌激素治療6個月后可降低30％，但其降低的機制尚不清楚。許多學者對PICP在代謝性骨病診斷中的價值持懷疑的態(tài)度，多數意見認為血清PINP水平診斷意義更大。（二）反映骨吸收的生化指標1、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶：（TRAP）：主要反映破骨細胞活性和骨吸收狀態(tài)。增高：見于原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、骨轉移

7、癌、卵巢切除術后、高轉換率的骨質疏松患者。降低：見于骨吸收降低的疾病，如甲狀旁腺功能降低。2、尿羥脯氨酸（HOP）：增高見于兒童生長期、甲狀旁腺功能亢進、骨轉移癌、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、高轉換的骨質疏松患者、佝僂病和軟骨病。二、與骨礦有關的生化檢查骨是由骨礦物質與骨基質兩大部分組成。骨礦物質主要由無定型鈣磷混合物和鈣磷羥磷灰石晶體構成。其他如鎂、鋅、銅、錳、氟、鋁、硅、鍶等元素也參與骨代謝。臨床通過測定血、尿中這些礦物質的含量可以間接了解骨代謝的狀況。但由于人體機能狀態(tài)的調節(jié)及其他臟器的影響，從而使依靠測定血清中這些元素的變化來反映骨代謝疾病受到限制。三、其

8、他代謝指標