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1、肝膽管結石的診斷治療滄縣醫(yī)院外三科劉中強定義病因病理肝膽管結石是指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石，主要為膽色素結石。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素膽汁淤滯是結石形成的必要條件基本病理改變：1膽管狹窄-擴張（多發(fā)性狹窄不規(guī)則擴張）。2肝臟萎縮-增生（受累肝段萎縮正常肝段代償性增生）3與病變膽管伴行的門脈受壓動脈增生1.結石呈肝內節(jié)段性分布肝部分切除術治療肝膽管結石的理論依據(jù)病理特征2.并存肝膽管狹窄結石形成和復發(fā)的基本病理因素影響手術治療效果的重要因素病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導意義3.肝臟萎縮—增大復合征病理特征4.
2、繼發(fā)肝膽管癌狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結石早期治療的重要性不典型增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征5.肝內毀損性病灶病理特征臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥靜止型：無明顯癥狀，僅有隱痛不適梗阻性：間歇性黃疸，持續(xù)性不適膽管炎型：反復發(fā)作急性化膿性膽管炎并發(fā)癥：1重癥急性膽管炎2膽源性肝膿腫3膽道出血4肝膽管癌5膽汁性肝硬化門脈高壓分型：2個類型一個附加型I型：區(qū)域型：局限于1個或幾個肝段II型：彌漫型：結石遍布雙側肝葉IIA型：不伴有明顯的肝纖維化和萎縮IIB型：伴有區(qū)域性肝纖維化和萎縮IIC型：伴有廣泛性纖維化E型：合并肝外膽
3、管結石Ea/Eb/EcEa：膽管下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹E型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：肝膽管結石病的分型I型IIA型IIB型IIC型肝內膽管結石的治療治療原則：去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通常引流、防治復發(fā)。手術方法：主要有4種。1膽管切開取石術：急癥通暢引流2肝部分切除術：I型、IIB型3肝門部膽管狹窄修復重建術4肝移植術：IIC型肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝膽管切開取石術肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法肝膽管切開取石術經(jīng)肝實質肝內膽管切開取石法肝膽管切開取石術右側肝管系統(tǒng)的結石，應根據(jù)
4、結石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除肝部分切除術右前葉肝管結石并右前葉萎縮——右前葉切除肝部分切除術右后葉結石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內葉球型增生——右后葉切除肝部分切除術對于分布在雙側肝葉的區(qū)域性結石伴引流肝段萎縮的病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側病變肝段切除肝部分切除術適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術后取石的通路膽管狹窄成形、空腸Roux-Y吻合術肝門部膽管狹窄修復重建術適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去
5、除，尚有結石殘留或有結石有復發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復發(fā)結石的通路膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術適用于肝內病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復膽管狹窄成形、組織補片修復術適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結
6、石肝移植術結石位置:左半肝結石,膽總管結石病變特點:左外葉萎縮,左肝內膽管擴張手術方式:左半肝切除,膽總管切開取石肝膽管結石病手術病例病例一病例一
