腹腔鏡在診治腹部鈍性傷致肝脾破裂中的應(yīng)用

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1、腹腔鏡在診治腹部鈍性傷致肝脾破裂中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】事故隨著各種事故的增多，腹部鈍性損傷患者逐年增多，且多發(fā)傷、復(fù)合傷者增多。肝脾破裂在腹部鈍性損傷中更為常見(jiàn),如何采用創(chuàng)傷小且安全有效的手術(shù)方法治療是值得探討的課題，腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的診斷和治療國(guó)內(nèi)已早有文獻(xiàn)報(bào)道［1］。根據(jù)我院具體情況，自2006年7月至2008年3月,采用腹腔鏡探查治療腹部鈍性損傷致肝脾破裂24例,取得了良好的療效,報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料24例患者中男18例，女6例；年齡19～64歲，平均年齡37.6歲；受傷至就診時(shí)間為0.5～34h，平均8.05h；術(shù)前血壓低于90/

2、60mmhg12例，經(jīng)補(bǔ)液后均能糾正。受傷原因：交通事故傷16例,高處墜落傷3例,斗毆傷2例,撞擊傷3例。18例有上腹部疼痛時(shí)及腹部壓痛征，10例合并顱腦損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷或四肢骨折等。1.2損傷類型及分級(jí)術(shù)前ct診斷脾破裂12例，肝破裂4例，腹腔內(nèi)積血5例,24例腹穿均抽出不凝血。術(shù)中確診單純肝破裂6例，單純脾破裂16例，肝脾合并破裂2例。肝臟損傷分級(jí)［2］ⅰ級(jí)2例、ⅱ級(jí)4例、ⅲ級(jí)以上2例；脾臟損傷程度分級(jí)［3］ⅰ級(jí)4例，ⅱ級(jí)8例,ⅲ級(jí)4例，ⅳ級(jí)2例。肝臟損傷部位左葉6例、右葉2例、臟面1例、膈面7例，脾臟損傷部位膈面10例、臟面8例、近前緣15例、

3、近后緣3例。.133229.1.3方法患者仰臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，于臍下緣穿刺建立氣腹，30°腹腔鏡探查腹腔。若確診為脾破裂，患者體位改為頭高足低位并向右傾斜25～35°,使腸管向右、向下自然滑落,以利破裂部位顯露［4］，再于劍突下和左肋緣下鎖骨中線、腋前線各穿置一套管,采用二氧化碳持續(xù)氣腹,壓力維持在2kpa左右。沖洗、吸引管吸除腹腔內(nèi)積血和血凝塊，了解脾臟損傷的程度、破裂部位和腹內(nèi)其他臟器的病變。對(duì)于脾臟ⅰ級(jí)損傷可用電凝、醫(yī)用蛋白生物膠封閉止血；ⅱ級(jí)損傷可用封閉治療及明膠海綿填塞,縫合修補(bǔ)；ⅲ級(jí)損傷可在裂口內(nèi)填入帶血管蒂大X膜,再行間斷縫扎。脾損傷處理

4、完后，觀察10～20min，若無(wú)出血?jiǎng)t放置引流管。對(duì)ⅳ級(jí)以上損傷、出血迅速則立即行左肋緣下切口中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。若為肝破裂則術(shù)者轉(zhuǎn)至患者左側(cè)，患者體位改為頭高足低位并向左傾斜，于劍突下和右肋緣下鎖骨中線、腋前線各穿置1套管(肝左葉破裂可在左肋緣下鎖骨中線加穿1套管)。對(duì)肝臟i、ⅱ級(jí)損傷，腹腔鏡下確定肝臟無(wú)活動(dòng)性出血或裂口小,出血已停止者可以局部止血后放置引流，無(wú)須特殊治療［5］，有活動(dòng)性出血?jiǎng)t用電凝、醫(yī)用蛋白生物膠封閉止血。對(duì)創(chuàng)面較大的ⅱ級(jí)及部分ⅲ級(jí)損傷,較大的血管活躍出血可直接用鈦夾夾閉止血，創(chuàng)面滲血電凝止血后,裂口內(nèi)先噴涂醫(yī)用蛋白生物膠，再用明膠海綿填塞壓迫,間

5、斷縫合裂口止血。觀察并放置引流管。ⅲ級(jí)以上損傷因出血迅速則立即行右肋緣下切口中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2結(jié)果本組24例中，腹腔內(nèi)積血300～2500ml，其中6例出血已基本停止，裂口可見(jiàn)凝血塊，6例因破裂程度重、2例因肝脾合并破裂、2例因破裂部位不易操作而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，行肝破裂清創(chuàng)切除術(shù)1例，破裂縫合術(shù)2例，脾部分切除術(shù)2例、脾切除術(shù)5例。14例順利完成腹腔鏡手術(shù)，用時(shí)40～180min，平均94.2min，術(shù)后2～3d拔腹腔引流管，均無(wú)術(shù)后再出血。住院時(shí)間：14例肝脾破裂10～14d,10例合并其他損傷20～28d。本組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)死亡。3討論3.1傳統(tǒng)的肝脾破裂治

6、療原則是及時(shí)診斷，早期手術(shù)，但據(jù)報(bào)道［5］約50%病例創(chuàng)傷程度并不嚴(yán)重，而非治療性剖腹率竟高達(dá)67%。保守治療成功率雖在逐漸增高，但仍有很大的盲目性。ct等影像學(xué)技術(shù)的診斷符合率仍有一定的局限性,本組中就有術(shù)前ct診斷與術(shù)中確診不符的情況，特別是對(duì)損傷的程度及是否有繼續(xù)出血的確定仍很困難。腹腔鏡在臨床特別是腹部外科中應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，在腹部閉合傷中采用腹腔鏡技術(shù)，一方面可以早期診斷損傷臟器，了解損傷程度，決定進(jìn)一步治療方案，避免不必要的剖腹手術(shù)，另一方面，也可以直接腹腔鏡下實(shí)施治療，減少患者創(chuàng)傷。3.2筆者認(rèn)為腹腔鏡探查治療手術(shù)的指征有：(1)癥狀體征不典型

7、的閉合性腹部損傷，特別是上腹部損傷，高度懷疑肝脾損傷而ct、診斷性穿刺又難明確診斷者；(2)肝脾損傷程度難以估計(jì)，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，以確定治療方案者；(3)傷后根據(jù)ct及診斷性腹穿等指標(biāo)估計(jì)肝脾損傷不重者。禁忌證為：(1)有腹部手術(shù)史，考慮廣泛腹腔黏連者；(2)術(shù)前明確診斷合并有胰、腎及空腔臟器損傷者；(3)術(shù)前血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。從本組病例中可看到大部分脾ⅰ～ⅲ級(jí)損傷、肝ⅰ、ⅱ級(jí)損傷及部分ⅲ級(jí)損傷，都能使用腹腔鏡進(jìn)行而避免開(kāi)腹，并取得較好的療效。但腹腔鏡治療并不適合所有的肝脾破裂,有下列情況時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：(1)發(fā)現(xiàn)出血兇猛,出血量大；(2)傷情復(fù)雜，

8、如肝脾合并損傷、合并空腔臟器損傷；(3)視野欠清，影