重癥多形紅斑課件

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1、重癥藥疹的一些問題前言藥疹是最常見的藥物過敏反應(yīng)之一,是通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑使用藥物,引起的多種類型的皮膚黏膜反應(yīng)。藥疹類型有多形紅斑型、重癥多形紅斑型、Steven-John-son綜合征型(SJS)、中毒性表皮壞死松解型(TEN)、蕁麻疹型、猩紅熱樣或麻疹樣型、剝脫性皮炎或紅皮病型、固定型、紫癜型、濕疹樣型、光敏皮炎型、扁平苔癬樣型、痤瘡樣疹、血管炎型、急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病型等。本文重點(diǎn)討論病情嚴(yán)重、危及患者生命、需住院治療的重癥多形紅斑型藥診、SJS及TEN型藥疹。常見的致敏藥物超過100種,有抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、鎮(zhèn)靜安眠藥、

2、中藥等。分為高危及中危組。高危組有氨苯磺胺、β-內(nèi)酰胺類抗生素、咪唑類、非甾體類抗炎藥等。中危組有喹諾酮、芳香族抗驚厥藥、別嘌呤醇等[2]從多形紅斑到重癥多形紅斑,再到SJS,再到TEN,病情逐漸加重。重癥多形紅斑與SJS是否屬同一種類型,近年的文獻(xiàn)有爭(zhēng)論。但多數(shù)文獻(xiàn)還是將二者分別敘述,即認(rèn)為二者是有區(qū)別的。臨床表現(xiàn)平均潛伏期:初次使用,7~10天發(fā)病;再次使用數(shù)小時(shí)到1~2天。靶樣損害是它們具有的共同特征性表現(xiàn)。靶樣損害特點(diǎn)：為規(guī)則的圓形,具鮮明邊界,至少有3層不同的同心帶區(qū),中心為暗紫紅色盤形斑,伴或不伴水皰;中間帶為淡紅色水腫性環(huán)形隆起;外圍繞

3、以紅斑性外環(huán)。多形紅斑病程1~4周,為急性自限性,對(duì)稱分布,易復(fù)發(fā)。損害限于皮膚或有一處黏膜,常為口腔黏膜,有糜爛;單個(gè)皮損至少持續(xù)1周。皮損圓形,邊界清楚,尼氏征陰性;愈合后無(wú)疤痕,可有炎癥后色素沉著。皮損面積小于10%體表面積。重癥多形紅斑型藥診前驅(qū)癥狀持續(xù)1~14天,呈流感樣癥狀,可突然高熱,全身大皰,皮損與多形紅斑類似,但更廣泛;具典型的肢端靶樣皮疹或高起的非典型靶樣皮損,可見水皰,有至少2處黏膜損害,可在皮損同時(shí)或先后于皮損發(fā)生;臟器受累少見,可累及肺、食道、腎臟。死亡率5%~10%[6]。SJS的特點(diǎn)SJS皮損多發(fā)生于面部及軀干,為融合性

4、泛發(fā)性紫癜性斑疹或變平的非典型靶樣皮疹,或在紫紅斑或扁平不典型的靶形損害之上的廣泛小水泡;尼氏征陽(yáng)性;癢,皮膚明顯觸痛,軀干比四肢多見;表皮剝脫范圍<10%體表面積;常伴發(fā)熱等全身癥狀及多器官受累。SJS的特點(diǎn)黏膜有至少2處的糜爛等損害,常見于唇、頰、腭及生殖道黏膜,唇部常覆蓋有特征性血痂,常導(dǎo)致進(jìn)食及呼吸困難,流大量涎液;更重者累及牙齦、舌、喉、鼻腔、咽部、食道及呼吸道。最重者(占40%)累及球瞼結(jié)膜、肛門生殖器黏膜;疤痕愈合形成眼瞼外翻,重者致盲;喉、食道、氣管、肛門生殖道狹窄;可伴全身癥狀及多器官受累,死亡率10%。大皰性表皮壞死松懈性藥疹TE

5、N多以SJS樣皮疹開始,少數(shù)以大片紅斑開始,而后均發(fā)展為大皰、大面積表皮剝脫,表皮剝脫范圍>30%體表面積;黏膜損害嚴(yán)重,愈合后留疤痕;80%~100%為藥物致;死亡率30%。大皰性表皮壞死松懈性藥疹SJS與TEN重疊的皮損具SJS及TEN中所見特點(diǎn),除黏膜損害外,表皮剝脫范圍在10%~30%。重癥多形紅斑、SJS及TEN的比較見表1。多形紅斑是否進(jìn)展為重型不可預(yù)料。粒細(xì)胞減少預(yù)示預(yù)后不良,因?yàn)楦腥緳C(jī)會(huì)明顯增加。獲得性免疫功能喪失綜合征(AIDS)患者發(fā)病率明顯升高。預(yù)測(cè)死亡率2000年Bastuji-GarinS建立了SCORTEN評(píng)分[7],用于

6、評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)死亡率。首次評(píng)分應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,入院第三天應(yīng)再次評(píng)分。隨分值增長(zhǎng),死亡率迅速增加[3,7]。其它增加死亡率的因素有血小板減少、白細(xì)胞減少、未及時(shí)入院、入院前使用過抗生素或皮質(zhì)類固醇激素等。SCORTEN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共7項(xiàng),每1項(xiàng)1分:①年齡>40歲;②心率>120次/分;③存在惡性腫瘤(包括血液系統(tǒng));④入院第一天表皮剝脫面積占體表面積>10%;⑤血尿素氮>10mmol/L;⑥血糖>14mmol/L;⑦血CO2<20mmol/L。4治療TEN的治療有兩個(gè)關(guān)鍵:首先是盡早停用致敏藥物,停藥越早,預(yù)后越好;其次是盡早進(jìn)入燒

7、傷治療單元,這有利于控制大面積皮膚損傷,明顯提高存活率,此觀點(diǎn)逐漸得到越來越多學(xué)者的推崇[2,3]。來自燒傷治療中心的報(bào)告:15例TEN未用輔助治療,如大劑量靜脈用免疫球蛋白、環(huán)孢素等,而只用燒傷治療治療TEN治療主要策略為一般治療,包括:植皮;補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂;飲食療法;注意眼部、呼吸道護(hù)理;保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)及止痛;控制感染所用抗生素的選擇,應(yīng)依據(jù)反復(fù)多次多種標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,如皮損分泌物、尿液、咽拭子、痰液、血液等;抗生素的經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)防性治療可致耐藥而增加死亡率;大量的皮損滲出導(dǎo)致藥物的喪失,故抗生素用量應(yīng)偏大[10]。治療針對(duì)壞死表皮

8、,需清創(chuàng),用人造膜覆蓋,或用生物敷料覆蓋;如豬或人的皮膚作異種或同種異體移植,可加速愈合,并減少疤痕、疼痛和