資格考試抗慢性心功不全藥（老師的）ppt模版課件

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1、DrugsUsedinofCongestiveheartfailure藥理學(xué)教研室周玖瑤2011-05-04抗心力衰竭的藥物第一節(jié)概述充血性心力衰竭chronic(congestive)heartfailure，CHF——心臟收縮和舒張功能障礙，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收縮力↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)淤血↑心臟排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動(dòng)脈缺血靜脈淤血心臟充血慢性心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：心輸出量（CO）?倦怠、乏力

2、肺充血呼吸困難（勞力性、端坐）肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化消化道淤血食欲、惡心、嘔吐腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血心腎模式（洋地黃和利尿藥，50年代后）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+擴(kuò)血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（?受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）三、CHF藥物治療的演變心-心模式，主要是洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷，50年代以前現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量1、強(qiáng)心苷類(lèi)：地高辛等2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等4、血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥

3、：氯沙坦等5、血管擴(kuò)張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等7、鈣拮抗劑：氨氯地平等8、非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）四、治療CHF藥物的分類(lèi)第二節(jié)強(qiáng)心苷類(lèi)藥物Cardiacglycosides長(zhǎng)效類(lèi)洋地黃毒苷（digitoxin）中效類(lèi)地高辛（digoxin）短效類(lèi)去乙酰毛花苷（deslanoside,西地蘭）毒毛花苷K（strophanthinK）化學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷=苷元（配基）＋糖甾核、不飽和內(nèi)酯環(huán)葡萄糖、稀有糖構(gòu)效關(guān)系1.苷元：是強(qiáng)心苷作用的關(guān)鍵部位①C3位β–羥基必與糖結(jié)合，若脫掉糖，轉(zhuǎn)為α構(gòu)型失效②C14位β

4、–羥基（強(qiáng)心必需)③C17位β–不飽和內(nèi)酯環(huán)（打開(kāi)，被飽和失效）④甾核上“OH”數(shù)目影響藥動(dòng)學(xué)（OH多極性高）毒毛花苷-K（4個(gè)“OH”）速效、短效洋地黃毒苷（1個(gè)“OH”）慢效、長(zhǎng)效2.糖數(shù)目作用加強(qiáng)稀有糖維持久(一）對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細(xì)胞）收縮加強(qiáng)、敏捷表現(xiàn)：①心臟左室壓力上升最大速（dp/dtmax)②心肌最大縮短速率(Vmax）－收縮速度加快（敏捷）③左室功能曲線(xiàn)左移、上升（見(jiàn)圖）一、藥理作用結(jié)果：（1）衰心心輸出量衰心心收縮力CO交感強(qiáng)力外阻惡性循環(huán)，CO進(jìn)一步減少?gòu)?qiáng)心苷（2）

5、衰心工作效率①室壁張力T=P(室內(nèi)壓）×R(心室半徑）②心肌收縮力③每分射血時(shí)間＝每博射血時(shí)間×心率腎上腺素？心肌耗氧因素強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷作用機(jī)制－抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20％）Na＋Na＋-Ca2+交換內(nèi)Ca2+（Ca2+內(nèi)流、釋放)中毒機(jī)制：酶活性抑制>30%中毒（心律失常）細(xì)胞內(nèi)失K+最大復(fù)極電位細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動(dòng)（治療量）（過(guò)量）接近閾電位自律性0相除極速度、幅度傳導(dǎo)抑制心肌收縮機(jī)制強(qiáng)心苷作用機(jī)制3Na+細(xì)胞膜內(nèi)外ATP酶2K+Ca2+3Na+3Na+心肌細(xì)胞的收縮減慢心率：負(fù)性頻率作用心功能不全而頻率加快的病人反射性3.對(duì)心

6、肌電生理的影響治療量減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度中毒量減慢房室結(jié)傳導(dǎo)治療量竇房結(jié)和心房自律性降低中毒量自律性增高對(duì)自律性的影響對(duì)傳導(dǎo)的影響增強(qiáng)心肌收縮力，反射性興奮迷走神經(jīng)，---能被阿托品取消。明顯抑制Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞失K+，而多Na+，減少膜最大舒張電位，----不被阿托品阻斷。因迷走神經(jīng)興奮能促進(jìn)K+外流，膜最大舒張電位加大，遠(yuǎn)離閾電位，所以降低自律性。由于直接抑制浦肯纖維細(xì)胞膜Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞失K+而多Na+，減少最大舒張電位負(fù)值。還由于鈣通道激活，Ca2+內(nèi)流觸發(fā)遲后除極。對(duì)不應(yīng)期的影響ERP縮短通過(guò)迷走神經(jīng)加快心房肌細(xì)胞K+外流，使復(fù)極加速。治療量：T

7、波壓低，雙相，倒置ST-T波呈魚(yú)鉤狀P-R間期延長(zhǎng)（房室傳導(dǎo)減慢）Q-T間期縮短（復(fù)極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）P-P間期延長(zhǎng)（心率）中毒量：各種心律失常4.對(duì)心電圖的影響（二）對(duì)腎臟的作用強(qiáng)心苷CO腎血流量Na+-K+-ATP酶（腎小管細(xì)胞）Na+重吸收利尿抑制RAAS活性（三）對(duì)血管的作用正常人收縮血管，外周阻力增加，局部血流減少，心衰病人強(qiáng)心苷抑制交感神經(jīng)，外阻降低，局部血流增加二、體內(nèi)過(guò)程吸收率起效作用消半衰期消除肝腸循環(huán)(%)時(shí)間失時(shí)間方式(%)洋