抗心功不全藥

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1、抗慢性心功能不全藥Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure1、熟悉強心苷類藥物的常用制劑及其藥動學特點；2、掌握強心苷類藥物對心臟的作用、作用機制及其特點。3、掌握強心苷的臨床應用、毒性反應、預防及治療措施。4、理解強心甙的給藥方法。5、了解非甙類正性肌力藥的作用特點。學習要點——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血充血性心力衰竭（CHF）慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：CO?倦怠、乏力肺充血呼吸困難（勞力性、端坐）肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化消化道

2、淤血食欲、惡心、嘔吐腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退?靜脈系統(tǒng)淤血CHF心排出量↓RAS被激活AngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀淤血癥狀血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功能↓前負荷↑后負荷↑交感N↑兒茶酚胺↑CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)β受體阻斷藥擴血管藥利尿藥ACEI正性肌力藥CHF藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（?受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；延長壽

3、命，↓病死率和↑生活質(zhì)量治療CHF藥物的分類1、強心苷類：地高辛等2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等4、血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等5、血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等7、鈣拮抗劑：氨氯地平等8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）第一節(jié)正性肌力藥強心苷類（Cardiacglycosides，1775)洋地黃毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K來源于植物【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）

4、＋糖是強心苷作用的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用的基本結(jié)構(gòu)能增加苷元的水溶性，數(shù)目多少決定作用強弱及持續(xù)時間【體內(nèi)過程】藥物吸收率(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式肝腸循環(huán)(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主26地高辛60～851～2h1～2d33-36h60-90%腎排7毛花苷C20～3010～30min1～1.5d33h90-100%腎排少毒毛花苷K2～55～10min6h19h100%腎排少【藥理作用】(一）對心臟的作用(一正二負)1.正性肌力作用:直接作用于心臟（在體、離體、　　　體外培養(yǎng)細胞）收

5、縮力加強、敏捷特點：①心肌收縮效能②衰竭心臟心排出量③降低衰竭心臟心肌耗氧量①增強心肌收縮效能強心苷心肌收縮力↑、收縮速度↓收縮期縮短舒張期延長心臟充分休息靜脈血回流時間↑冠脈供血時間↑CO↑衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓惡性循環(huán)CO進一步減少強心苷②增加衰竭心臟心輸出量╳①室壁張力=P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率心肌耗氧因素強心苷③降低衰竭心臟心肌耗氧量提高工作效率腎上腺素？NKANCE強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換［K＋］

6、［Na+］［Ca2+］強心苷作用機制示意圖ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋內(nèi)Ca2＋釋放FreeCa2+心肌收縮正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+（治療量）強心苷作用機制適度抑制Na+-K+-ATP酶強心苷中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)Na+、Ca2+大量　，K+各種心律失常。禁鈣補鉀！2.負性頻率作用衰心→CO↓↑→壓力感受器反射性→→交感N興奮性↑↓→P↑↓舒張期延長靜脈回流↑冠脈供血↑心臟作功↓3.對心肌電生理的作用電生理特性竇房

7、結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高傳導性減慢有效不應期縮短縮短4.對心電圖的影響治療量：T波壓低，雙相，倒置ST-T波呈魚鉤狀P-R間期延長（房室傳導?。㏎-T間期縮短（復極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）P-P間期延長（心率）中毒量：各種心律失常5.對腎臟的作用強心苷CO腎血流量NKA(腎小管細胞)Na+重吸收利尿抑制RAAS活性6.對神經(jīng)－內(nèi)分泌作用①　迷走N；②　交感N；③RAAS及NA釋放；④　心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌休息一下！【臨床應用】1.CHF：↑CO，↓舒張末壓與容積，改善血流動力學，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量

8、。伴高血壓、瓣膜病、先心、風心療效好嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)　　　　的CHF療效較差【臨床應用】2.心律失常心房顫動：減慢房室結(jié)傳導，減慢心室率心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲房顫　　　心室率陣發(fā)性室上性心動過