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1、第十九章治療慢性心功不全藥一、CHF主要病理及臨床表現(xiàn)：各種病因藥物作用?心肌收縮力???輸出量??（心率??耗O2???）??心排空??腎血流??→醛固酮?????靜脈淤血?水、鈉潴留??血容量?????↖靜脈壓??體循環(huán)障礙：?肺循環(huán)障礙：?二、治療原則及藥物分類：增強(qiáng)心縮力，減輕心臟負(fù)荷1、正性肌力藥－強(qiáng)心苷類、?－R激動劑2、減輕負(fù)荷藥血管擴(kuò)張藥（小V擴(kuò)張回心血量?心臟前負(fù)荷?小A擴(kuò)張阻力?心臟后負(fù)荷?）利尿藥（排鈉利尿，減少回心血量，心臟前后負(fù)荷?）三、強(qiáng)心苷類（掌握）【作用、機(jī)制及應(yīng)用】1、正性肌力：對衰竭心臟收縮力?速度?舒張期
2、?輸出量?心室容積?耗O2?作用基礎(chǔ)2、負(fù)性頻率：收縮力?輸出量?反射性興奮迷走神經(jīng)心率?耗O2?3、負(fù)性傳導(dǎo)：小劑量，興奮迷走神經(jīng)，傳導(dǎo)?不應(yīng)期?；大劑量，直接抑制房室傳導(dǎo)，傳導(dǎo)阻滯4、利尿作用：作用機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na＋－K＋－ATP酶，Na＋?K＋?Na＋?Ca2＋?，心肌細(xì)胞膜Ca2＋?，收縮力?。K＋?易導(dǎo)致室性心律失常。臨床用于⑴充血性心律失常（心房纖顫或心率?的心衰最好，風(fēng)濕性或高血壓及冠心病引起的心衰也好，對縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等無效）。⑵心律失常（房性和室上性陣發(fā)性）?！倔w內(nèi)過程】不同制劑其體內(nèi)過程與極性或脂
3、溶性相關(guān)，極性?，吸收率、蛋白結(jié)合率及肝代謝率?，腎排泄率?，T1?2?，起效慢而持久。極性?或脂溶性?以肝代謝為主，反之以腎排泄為主。洋地黃毒苷吸收率90－100%，蛋白結(jié)合率97%，肝腸循環(huán)27%，T1?25天，以肝代謝為主，為慢效類，易蓄積。地高辛T1?233－36小時，為中效類，其生物利用度個體差異大，大部分以原形由腎排泄，腎功不全易蓄積中毒。毒毛花苷K腎排出率90－100%，為短效類。肝功不良用洋地黃毒苷易蓄積，腎功不良及老年腎功減弱用地高辛易發(fā)生蓄積中毒。【制劑及用法】1、全效量法：即在短期內(nèi)給予充分發(fā)揮藥效而不易中毒的劑量，使達(dá)
4、到“洋地黃化”，為全效量。然后再給予維持量。⑴速給法：24小時內(nèi)達(dá)“洋地黃化”，用毛花苷丙或毒毛花苷K靜注。⑵緩給法：3－4天達(dá)化量，用地高辛口服。⑶維持量：達(dá)全效量后，每日給一定劑量地高辛或洋地黃毒苷口服。2、每日維持量法：用地高辛0.25㎎/日，6—7天（5個T1/2）達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。【不良反應(yīng)及注意】1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐等為最早毒性反應(yīng)，但應(yīng)和用量不足區(qū)別。2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈，黃、綠視等為中毒先兆，是停藥指征之一。3、心臟反應(yīng)：各種類型心律失常，如室性早搏、室顫，二聯(lián)律、三聯(lián)律，心動過緩為嚴(yán)重毒性反應(yīng)，是停藥指征之一。
5、4、中毒防治措施：防止誘發(fā)因素，如低鉀、高鈣、低鎂癥，心肌缺血、缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性及時停藥，并給予鉀鹽。過速型心律失常給予苯妥英鈉或利多卡因，過緩型心律失常給予阿托品。四、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥 （一）多巴酚丁胺【作用、應(yīng)用及注意】激動?－R，心肌收縮力?輸出量?，用于嚴(yán)重心衰?？烧T發(fā)心絞痛和心律失常，禁用于心肌肥厚。（二）磷酸二酯酶抑制劑－米力農(nóng)和氨力農(nóng)四、減輕負(fù)荷藥（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑1、卡托普利（熟悉）【作用、特點(diǎn)、機(jī)制及應(yīng)用】減少Ang?生成，小靜脈、小動脈擴(kuò)張，心臟前后負(fù)荷?室壁肌張力?心舒張功能改善。抑制心肌及血
6、管的肥厚和增生，有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高心血管順應(yīng)性。用于CHF，有效防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。主要不良反應(yīng)為干咳、高血鉀、低血壓及味覺障礙。（二）血管擴(kuò)張藥【主要作用】1、擴(kuò)張小靜脈，回心血量?心臟前負(fù)荷?；擴(kuò)張小動脈心臟后負(fù)荷?。2、改善左室舒張期順應(yīng)性。常用藥物及應(yīng)用】1、硝酸酯類：硝酸甘油以擴(kuò)張小V為主，用于冠心病、肺楔壓增加CHF2、硝普鈉：小A、小V均擴(kuò)張，用于急性心梗及高血壓致CHF3、哌唑嗪：小A、小V均擴(kuò)張，心輸出量?，用于缺血性心臟病的CHF（三）利尿藥－排鈉利尿，回心血量?前負(fù)荷?，后負(fù)荷?。對伴有水腫充血和淤
7、血的CHF效果好。練習(xí)一、填空題1、強(qiáng)心苷治療心衰的作用有（）（）（）和（）。2、地高辛在體內(nèi)的消除大部分以（）排出，洋地黃毒苷主要經(jīng)（）排出。3、強(qiáng)心苷的主要不良反應(yīng)有（）（）和（）。二、選擇題學(xué)習(xí)指導(dǎo)P201、4、5、7、9、21、22、三、問答題地高辛的主要藥理作用應(yīng)用及主要不良反應(yīng)和防治措施是什么？
