妊娠及血液病 錢申賢

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1、妊娠與血液病杭州市第一人民醫(yī)院血液科錢申賢妊娠是一種特殊的生理現(xiàn)象，可以理解為一種同種異體移植，在此過程中，機(jī)體有一系列完整的生理、深化和免疫改變來進(jìn)行調(diào)控，以保證妊娠的順利進(jìn)行和最終成功分娩。作為機(jī)體的重要組成部分，血液系統(tǒng)勢必在妊娠過程中出現(xiàn)相應(yīng)的變化，同時血液系統(tǒng)的病理改變也將直接威脅到母親和胎兒的健康，無論是妊娠繼發(fā)血液病，亦或血液病合并妊娠都是臨床需要高度重視的現(xiàn)實(shí)問題。一、妊娠期血液系統(tǒng)生理變化：1.血容量增加自妊娠第六周起，血容量開始增加，20周后迅速增加，在32-34周達(dá)高峰，平均可增加40%-50%

2、，并保持到產(chǎn)后1-3周，其后迅速恢復(fù)，具體原因不明，可能和下列因素有關(guān)：醛固酮和糖皮質(zhì)激素分泌增多，雌激素增加血容量，胎盤類似動靜脈瘺所造成的影響等。2.紅細(xì)胞容量增加妊娠期由于紅細(xì)胞生成素分泌增多，胎盤分泌的泌乳原與泌乳素及紅細(xì)胞生成素有協(xié)同作用，這些激素水平的變化導(dǎo)致紅細(xì)胞容量增加，孕婦的網(wǎng)織紅細(xì)胞在妊娠第4個月開始上升，第6個月達(dá)高峰（約6%），分娩時輕度下降，產(chǎn)后6周恢復(fù)正常。由于孕婦的紅細(xì)胞容量增加量（約25%）和血漿容量的增多不成比例，因此造成紅細(xì)胞壓積降低，形成“妊娠期生理性貧血”，血紅蛋白濃度可較妊娠

3、前下降10g/L左右。3.白細(xì)胞改變?nèi)焉锲谥行粤＜?xì)胞增多，一般自妊娠45天開始上升，至妊娠第30周達(dá)到高峰，一般在5-12×109/L，高的可達(dá)16×109/L，分娩后數(shù)日恢復(fù)正常，外周血圖片可見少量中幼及晚幼粒細(xì)胞，NAP積分亦有所增加，淋巴細(xì)胞相對比例下降，體液免疫和細(xì)胞免疫有一定抑制。4.血小板改變?nèi)焉锲趮D女的血小板生成量增加，但是由于血液稀釋，所以濃度輕度下降。5.凝血因子改變普遍增高，纖維蛋白原、因子VII、V、VIII增高尤為明顯；抗凝血酶III減少；纖溶酶活性下降，機(jī)體處于高凝、低纖溶狀態(tài)。二、妊娠繼發(fā)

4、血液病1.貧血a.缺鐵性貧血6根據(jù)WHO數(shù)據(jù)，IDA為妊娠期最為常見的貧血類型，主要原因有成年婦女體內(nèi)鐵儲備不足、妊娠期需求量上升和妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的攝入減少，孕婦以單向性方式通過胎盤向胎兒輸送鐵元素，因此以往認(rèn)為輕度IDA不影響胎兒生長，但是今年研究顯示即使輕度IDA也容易導(dǎo)致新生兒窒息、產(chǎn)后出血以及低體重兒的發(fā)生，而且新生兒在今后也更加容易發(fā)生貧血，而3歲以內(nèi)小兒發(fā)生IDA可對智力產(chǎn)生輕微損害。IDA治療的關(guān)鍵在于預(yù)防，如果發(fā)生，則首選口服鐵劑，如果效果不理想，可選擇其他劑型，但需要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)過鐵劑治療后

5、，三周內(nèi)Hgb水平應(yīng)明顯回升，通常在2月左右恢復(fù)正常，如果連續(xù)治療3周仍不見療效，需要重新考慮診斷及治療。地中海貧血是最常見的遺傳性貧血，臨床容易誤診為IDA，對于補(bǔ)鐵治療效果不佳的患者，需要想到地中海貧血的可能，以避免不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)鐵治療。a.營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血妊娠期對葉酸的需要量可增加5-10倍，尤其在妊娠晚期，胎兒進(jìn)入造血后期時，母體對胎兒的葉酸供應(yīng)呈現(xiàn)逆濃度的主動運(yùn)輸，這樣更為加重母親的葉酸缺乏，引起巨幼細(xì)胞貧血，加上分娩后的哺乳、連續(xù)妊娠和多胎等原因，孕婦發(fā)生葉酸缺乏并不少見。相比之下，維生素B12缺乏則相對少

6、見，此類患者除了貧血的癥狀，還可因?yàn)楸］o酶A的堆積出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療原則同非妊娠患者。b.妊娠初發(fā)再生障礙性貧血這是一種僅發(fā)生在妊娠后的特殊類型再障，臨床表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下，有些病例產(chǎn)后不久可逐漸自行緩解，至第二次妊娠可再發(fā)，分娩后可再度緩解，具體發(fā)病機(jī)制目前尚無定論。治療上，若再障發(fā)生于妊娠早期，建議終止妊娠，若發(fā)生在中晚期，則應(yīng)積極治療，爭取順利分娩，主要采取輸血、補(bǔ)充造血原料等措施，避免使用糖皮質(zhì)激素，禁用雄激素，1.血小板減少正常妊娠時，血小板可有波動，一般不低于正常，而在有些病理性妊娠

7、合并癥時血小板減少成為一種突出表現(xiàn)。a.DIC妊娠期婦女處于一種“高凝狀態(tài)”，妊娠28周后，若有大量胎兒成分進(jìn)入母體循環(huán)，將導(dǎo)致DIC的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦死亡，所謂胎兒成分包括羊水、胎盤、胎膜及死胎等，具有致敏性和促凝性兩大特點(diǎn)，一旦進(jìn)入母體，可使母體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和凝血因子及血小板的消耗，DIC為較為常見的病理生理結(jié)果。容易引起DIC的病理妊娠有如下幾種：重癥妊高癥、胎盤早剝、死胎滯留、羊水栓塞、流產(chǎn)或者產(chǎn)后感染等。其共同原因?yàn)樵黾恿颂ケP絨毛、胎膜細(xì)胞和羊水等大量進(jìn)入母血。妊娠合并DIC臨床表現(xiàn)多樣，進(jìn)展迅速，因此等

8、待所有檢查項(xiàng)目齊全才確診治療是不正確的，而應(yīng)專注于關(guān)鍵指標(biāo)的動態(tài)變化，例如血小板水平、纖維蛋白原水平、3P試驗(yàn)和D-二聚體定量等，一旦懷疑，就需要及早處理，治療方法主要有：1）去除病因切斷促凝物質(zhì)來源，是產(chǎn)科唯一有效治療措施，如胎盤早剝、重癥妊高癥應(yīng)即刻終止妊娠，死胎、胎盤滯留及時排出，若短期內(nèi)難以結(jié)束分娩，因考慮手術(shù)、部分子宮切除等2）對于種