婦科惡性腫瘤保留生育功能治療進展

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1、婦科惡性腫瘤保留 生育功能治療進展重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科周琦王冬2021/8/29婦科惡性腫瘤的治療概況過去普遍認為手術范圍越大效果越好手術以后必須放化療現(xiàn)在化療新藥的不斷涌現(xiàn)放療設備更新和技術的提高惡性腫瘤治療手段的增加婦科腫瘤醫(yī)生更加重視保留功能和提高生存質(zhì)量的治療2021/8/29卵巢的解剖與生理2021/8/29卵巢的解剖與生理卵巢皮質(zhì)內(nèi)有許多卵母細胞,卵母細胞最多是在胎兒期5個月時,約有6.8×106個卵母細胞,以后逐漸減少,在出生時已減少到2×106,到青春期僅剩30萬個,女性在生育年齡期僅有300-500個卵子成熟并排卵,其他的皆為閉鎖卵泡。在青春期濾泡開始受濾泡刺

2、激素的刺激使顆粒細胞增殖,黃體生成素激發(fā)排卵,從而具有生殖的潛能。2021/8/29放療與化療對卵巢的作用2021/8/29放療對卵巢的作用放療對卵巢的損傷是不可逆的20Gy-35Gy的放射劑量可導致22%不孕率,>35Gy的不孕率為32%除妊娠期外,放療不增加以后妊娠胎兒的致畸性放射后導致的不孕、自然流產(chǎn)以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩——子宮原因在兒童時期子宮接受放療可導致不可逆的子宮肌肉變性及血流改變,子宮縮小并對激素不敏感2021/8/29化療對卵巢的作用化療可導致閉經(jīng)閉經(jīng)的發(fā)生率與患者的年齡、化療時間長短及劑量密切相關,年紀大的、高劑量及長期化療會增加對卵巢的毒性。同樣的化療方案

3、,在40歲以下婦女造成的閉經(jīng)率為35-40%,而在40歲以上的婦女則閉經(jīng)率達80-90%2021/8/29化療對卵巢的作用研究表明:盡管化療對卵巢有損傷,但對化療以后妊娠的后代并沒有影響,對胎兒致畸作用僅發(fā)生于妊娠的前3個月或化療不久就妊娠的?;熞院笕焉镎卟⒉辉黾又禄霸绠a(chǎn)的危險,但缺少循征醫(yī)學證據(jù)。根據(jù)動物試驗的資料,建議完成化療到妊娠最少應在6月以上。2021/8/29婦科腫瘤治療保留生育功能問題2021/8/29一、子宮頸癌2021/8/29子宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化晚期宮頸癌下降早期宮頸癌上升子宮頸癌手術的人性化生育的要求:10%-15%在生育年齡生活質(zhì)量的保障Land

4、oniFetal.Lancet.1997,350:535-540planteM,etal.CurrOpinObstetGynecol.2001,13:41-462021/8/29原位癌宮頸錐切術(1)國內(nèi)外常用的傳統(tǒng)方法,主要適用于年輕未生育的原位癌患者保留生育功能的治療。冷刀錐切術(CKC)宮頸環(huán)狀電切術(LEEP)常用手術方法:2021/8/29錐切手術注意事項:錐切術前了解頸管是否受累。切除寬度應在病灶外0.5cm,錐高延至頸管2-2.5cm,錐切時要將鱗柱交界一并切除切下的宮頸錐形體應做好標記,并重視標本切緣和錐頂有無殘存病灶2021/8/29錐切后病變殘留復發(fā)因素切緣

5、陽性宮頸腺體受累病變的多中心性2021/8/29切緣為嚴重的不典型增生(高度上皮內(nèi)瘤病變/CINII、CINIII)術后復發(fā)的危險性增加術后需要進行嚴密的細胞學與陰道鏡隨訪,或者再行宮頸錐形切除術2021/8/29宮頸切緣無病變的患者有6%復發(fā),切緣有病變的患者有60%復發(fā)冷刀錐切治療宮頸原位癌的復發(fā)率(6%)低于LEEP(29%)宮頸腺癌的切緣容易受累2021/8/29宮頸微小浸潤癌(1)Ia1期:——錐切可作為保留生育功能的治療方法適應癥——浸潤深度〈3mmECC陰性切緣干凈沒有血管和淋巴管浸潤該期患者術后淋巴轉(zhuǎn)移率小于1%,復發(fā)率極低2021/8/29宮頸微小浸潤癌(2)

6、IA2:間質(zhì)浸潤深度超過3mm-5mm,水平播散最多不超過7mm淋巴受侵的機率可達5%建議治療方案——廣泛子宮切除術+淋巴結清掃術2021/8/29宮頸微小浸潤癌(3)IA2期,宮頸錐切作為保守治療條件:無淋巴結和血管侵犯宮頸管診刮(ECC)陰性錐切能夠達到宮頸切緣無病灶侵犯2021/8/29宮頸浸潤癌Ib1期(1)根治性宮頸切除術(RadicalTrachelectomy,RT)是近十年來興起的一種治療宮頸癌的新的手術方式1994年由法國的Dargent首次提出它的最大優(yōu)點是治療宮頸癌的同時可以保留患者的生育功能2021/8/29宮頸浸潤癌Ib1期(2)RT包括根治性宮頸切除

7、和盆腔淋巴結清掃手術路徑的不同分為:陰式(LVRT)腹式(RAT)腹腔鏡(LRT)2021/8/29宮頸浸潤癌Ib1期(3)根治性宮頸切除術術前評估復核及分析病理切片-明確浸潤深度、寬度、細胞類型、分化程度CT/MRI——估計頸管長度、確定內(nèi)口至病變距離、除外宮旁浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移的估價。麻醉下三合診檢查-臨床分期、陰道寬度、暴露情況2021/8/29——根治性宮頸切除術手術的4步①腹腔鏡盆腔淋巴結清除(LaparoscopicPelvicLymphadenectomy)*第一次冰凍病理檢查淋巴

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