婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南

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1、婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南隨著價(jià)值醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展和腫瘤人性化治療的不斷深入,婦科腫瘤患者保留生育功能已成為腫瘤治療的重要組成部分和臨床工作的重要內(nèi)容。2006年,美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)發(fā)表了第1個(gè)腫瘤患者(包括成人和兒童)保留生育功能診治的臨床指南:2012年,該指南由專家小組修訂,新版指南的總體推薦原則基本未變。在我國(guó),婦科惡性腫瘤保留生育功能治療越來(lái)越受到重視,很多相關(guān)的研究也在進(jìn)行之中。但在臨床診治中,治療方法各式各樣,治療效果也不盡相同,臨床醫(yī)師對(duì)此時(shí)常感到非常棘手,為了盡快改變這種局面,更好地為患者提供科學(xué)有效的診治方案和醫(yī)療服務(wù),因此制定相應(yīng)

2、的專家共識(shí)或診治指南勢(shì)在必行。根據(jù)我國(guó)的具體情況,借鑒ASCO制定保留生育功能診治臨床指南的經(jīng)驗(yàn),匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的重要文獻(xiàn),通過(guò)婦科腫瘤學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、婦科內(nèi)分泌學(xué)專家充分討論,達(dá)成共識(shí),制定了中國(guó)第一部婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南。本指南的制定,可為臨床醫(yī)師制定決策提供重要依據(jù),更好地為患者服務(wù);同時(shí)還可對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育和科學(xué)引導(dǎo),鼓勵(lì)她們積極參加多中心臨床試驗(yàn),這對(duì)推動(dòng)我國(guó)婦科惡性腫瘤患者保留生育功能治療方案的改進(jìn)起著積極的促進(jìn)作用。一、婦科惡性腫瘤保留生育功能治療(一)子宮頸癌隨著子宮頸癌篩查的普及,早期患者增多,其年齡也趨于年輕化,且隨著國(guó)家

3、計(jì)劃生育政策的開放,很多年輕的子宮頸癌患者渴望保留生育功能。子宮頸癌保留生育功能治療以手術(shù)為主。1.子宮頸錐切術(shù):子宮頸錐切術(shù)(cervicalconization)的手術(shù)指征:(1)Ⅰa1期和Ⅰa2期子宮頸鱗癌;(2)Ⅰa1期子宮頸腺癌。許多文獻(xiàn)報(bào)道,早期的子宮頸浸潤(rùn)癌只要其浸潤(rùn)深度≤3mm,且無(wú)淋巴血管間隙受累,均可以成功地應(yīng)用子宮頸錐切術(shù)進(jìn)行治療。注意事項(xiàng):(1)切緣陽(yáng)性、淋巴血管間隙受累、子宮頸間質(zhì)受累和病變的多中心性是子宮頸錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素。因此,術(shù)后病理檢查結(jié)果一定要明確說(shuō)明這4個(gè)方面的情況,這是制定患者子宮頸錐切術(shù)后處理方案的依據(jù)。(2)為了

4、避免病變的殘留,應(yīng)根據(jù)患者的年齡、陰道鏡檢查結(jié)果和腫瘤的病理類型選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍??偟膩?lái)說(shuō),切除寬度應(yīng)在病灶外0.3cm,錐高延至頸管2.0~2.5cm,錐切時(shí)必須將鱗柱交界一并切除。(3)切緣陽(yáng)性的子宮頸微小浸潤(rùn)癌,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按Ⅰb1期子宮頸癌處理。(4)對(duì)于Ⅰa1期子宮頸癌伴有淋巴血管間隙受累和Ⅰa2期子宮頸癌患者應(yīng)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),若同時(shí)伴陰道上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)切除部分受累的陰道。2.子宮頸廣泛性切除術(shù):子宮頸廣泛性切除術(shù)(radical trachelectomy)可通過(guò)陰式、開腹和腹腔鏡進(jìn)行,其最大優(yōu)點(diǎn)是治療子宮頸

5、癌的同時(shí)可以保留患者的生育功能。子宮頸廣泛性切除術(shù)的手術(shù)指征:(1)渴望生育的年輕患者;(2)患者不存在不育的因素;(3)腫瘤≤2cm;(4)臨床分期為Ⅰa2~Ⅰb1期;(5)鱗癌或腺癌;(6)陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤(rùn);(7)未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。注意事項(xiàng):(1)術(shù)前明確子宮頸癌的病理診斷和臨床分期,進(jìn)行精確評(píng)估,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。(2)子宮頸廣泛性切除術(shù)僅適用于早期子宮頸癌,而對(duì)于腫瘤>2 cm和(或)累及血管和淋巴管的Ⅰb2期以上的子宮頸癌患者術(shù)后容易復(fù)發(fā),原則上也不宜行子宮頸廣泛性切除術(shù)。(3)術(shù)前判斷子宮頸腫瘤大小、腫瘤與子宮頸管內(nèi)口的關(guān)系和子宮下

6、段肌層是否有浸潤(rùn)很重要,應(yīng)用MRI檢查測(cè)量并評(píng)估,其準(zhǔn)確率達(dá)96.7%。(4)術(shù)中應(yīng)按常規(guī)行冰凍病理檢查,并盡可能保證其準(zhǔn)確性,盆腔淋巴結(jié)和子宮頸切緣的病理檢查結(jié)果對(duì)是否行保留生育功能治療有指導(dǎo)意義。(5)隨訪保留生育功能手術(shù)治療后的妊娠情況。術(shù)后隨診方法:術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)每月對(duì)患者進(jìn)行隨診,隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B超檢查和血清鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)水平檢測(cè),必要時(shí)可行CT、MRI和正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)-CT檢查。若無(wú)異常,此后每2個(gè)月隨診1次;1年后每3個(gè)月隨診1次;3年后每半年隨診1次。每3個(gè)月進(jìn)行1次子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性,可建議患者

7、妊娠。多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后6個(gè)月后可以妊娠,如自然受孕失敗,可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。3.保留卵巢問(wèn)題:早期子宮頸癌的卵巢轉(zhuǎn)移率很低,其中子宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率<1%,子宮頸腺癌約10%。臨床資料也顯示,卵巢分泌的性激素與子宮頸鱗癌的發(fā)生無(wú)明確關(guān)系。因此,早期子宮頸鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢,而早期子宮頸腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。保留卵巢的指征:(1)病理類型為子宮頸鱗癌;(2)患者年齡≤45歲;(3)腫瘤≤2cm;(4)無(wú)子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤(rùn);(5)無(wú)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)需要進(jìn)行盆腔放化療的子宮頸癌患者.

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